国办印发指导意见：强化医疗费用调控 严打欺诈骗保

（原标题：国办印发指导意见：强化医疗费用调控 严打欺诈骗保行为）

日前，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）。

《指导意见》要求，到2020年，建立职责明确、分工协作、科学有效的综合监管制度，健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系，形成专业高效、统一规范、文明公正的卫生健康执法监督队伍，实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化。

上海交通大学医疗服务指数研究所所长曹健告诉《每日经济新闻》记者，以前医疗卫生行业的监管主要靠政府、行政部门，但由于医疗卫生领域发展迅速，各类主体不断进入医疗卫生行业，数量增加以及监管难度提高，使得监管方式需要根据实际情况进行调整，需要建立密切协作的多元化综合监管体系。

解读1：多元化手段实现监管全覆盖

《指导意见》要求，重点监管公立医疗卫生机构转向全行业监管，从注重事前审批转向注重事中事后全流程监管，从单项监管转向综合协同监管，从主要运用行政手段转向统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，提高监管能力和水平，为实施健康中国战略、全方位全周期保障人民健康提供有力支撑。

清华大学公共管理学院院长薛澜、清华大学卫生与发展研究中心副主任沈群红撰文表示，医疗卫生领域中各类新技术、新主体、新业态快速发展，日益复杂多元的各类主体不断涌入医疗卫生行业，给新形势下进行有效监管提出了重大挑战。任何有效的监管体系必须覆盖医疗卫生服务领域中的各类行业形态、医疗卫生服务过程各个环节及各类要素，以及各类所有制投资主体、各类经营性质服务的提供主体。

曹健以目前国内医疗机构发展情况举例，目前国内医院已有3万余家，加上各类医疗机构，全国医疗卫生机构总数接近100万个。这样的庞大的数量体系，仅靠政府部门进行监管的话是不现实的，必须依靠多元化的监管来实现监管的全覆盖。

《指导意见》也明确了监管主体和责任，强调要加强党的领导、强化政府主导责任、落实医疗卫生机构自我管理主体责任、发挥行业组织自律作用、加强社会监督，推动形成机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元治理格局。

解读2：管控营利性医疗机构盈利率

对于《指导意见》提出的“重点监管公立医疗卫生机构转向全行业监管”，曹健认为，这意味着民营医院的监管将趋严。

《2017年我国卫生健康事业发展统计公报》数据显示，2017年末，全国医院共31056个。其中，公立医院12297个，民营医院18759个。民营医院占医院总数的60.4%，比上年提高4.0个百分点。

《指导意见》明确，严格执行非营利性和营利性医疗机构分类管理要求。其中，加强对营利性医疗机构盈利率的管控，依法公开服务价格等信息。对医疗机构损害患者权益、谋取不当利益的，依法依规惩处。

曹健表示，非营利性医院收支结余所得只能用于医院的发展建设，不得用于分红或变相分红。但目前有些社会资本举办非营利性医院是一种“伪非营利性医院”，利用供应链等方式将利润转移出去，进行变相分红。而对营利性医疗机构盈利率的管控加强，意味着一部分通过供应链的形式，来转移利润的上市公司可能会受到进一步监控。还有一些目前利润率很高的营利性专科医院，未来也将受到管控。

实际上，此前国家相关部门已在多份涉及医疗卫生发展文件中要求加强对营利性医疗机构盈利率的管控。《每日经济新闻》记者注意到，一些地方出台社会办医政策文件时，也对此进行强调，但是并未有明确的指标与范围。

曹健表示，需要更详细的细则来确定管控营利性医疗机构盈利率到怎样的水平。目前，不同类型专科的医院、处于初期或者中期等不同发展水平的医院盈利率也都不同，也给盈利率合理范围的制定带来一定难度，这块还要加强监控与研究。

解读3：全面推开医疗保险智能监控

此外，《指导意见》还要求，积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加强对医疗费用的调控。全面推开医疗保险智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。严厉打击欺诈骗保行为，对骗取套取医保资金行为依法依规加大惩处力度，保障医保基金安全。

目前，通过改革医保支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，通过“结余留用，超支合理分担”的原则，促使医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

值得一提的是，2017年6月，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，就明确强化医保对医疗行为的监管。要求根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。并积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾表示，以前医保只管付钱，至于医生怎么看的病，为什么这么看，这么用药，医保方并不清楚。这几年，已经有地方陆续将智能审核系统嵌入医院内部，以专门解决医保支付“外行人”的问题。

曹健表示，需要更多引入信息化手段，让每一个诊疗环节、任何医疗行为都留有痕迹，从而实现全流程的监管体系。全面推开医疗保险智能监控，这意味着监管会更细、更严格。