百年疫苗，公益性与市场化“摇摆”

01 跌跟头

从1796年全世界第一剂对抗天花的牛痘疫苗诞生起，人类就在预防疾病的道路上磕磕绊绊，稍有不慎便会让民众信任将至冰点，各国似乎都在这条“疫苗之路”上跌过跟头。

即便是在现代疫苗最早诞生的英国，疫苗的推广也曾遇到各种困难。1974年《英国医学杂志》上的一份报告称，有36名儿童在接种“百白破疫苗”（简称DTP疫苗，是百日咳、白喉与破伤风三种传染病疫苗配制在一起的制剂）后发生了脑病，而罪魁祸首主要与其中的百日咳疫苗成分有关，引起巨大反响。随后调查发现早在上世纪50年代，在英国医学委员会进行的3.6万人DTP试验中，曾有1例儿童致残案例，但病历被火灾损毁。导致英国社会陷入巨大恐慌，民间抵制运动高涨，疫苗接种率从81%降到31%。1977年，英国百日咳发病率由此前的接近10万分之一上升至1/1000-1/500，许多孩子因此丧命。

英国国内专门成立一个独立专家咨询机构进行论证，最终确认了DTP疫苗的安全性。尽管如此，关于DTP疫苗的争论仍持续了十几年，其负面影响甚至波及其他国家。据事后统计，日本婴儿百日咳疫苗接种率从1974年的80%下降至1976年的10%，导致该国1979年百日咳疫情流行，出现1.3万余病例，41人因此死亡。直到2012年，美国华盛顿州还因为民众对百日咳疫苗的怀疑态度拒绝接种，导致大规模疫情的发生。

除了对于疫苗本身的不信任，政府的疫苗企业监管不力也是疫苗发展受阻的原因之一。日本1996年震惊全国的“毒疫苗事件”就反映了高利润下的监管漏洞，厂家在生产的乙肝疫苗中使用了艾滋病和肝炎患者的血清作为原料，导致部分接种者致病，事发后，日本厚生省及生产厂家并未及时告知公众，反而力图掩盖真相，引发更多无辜的牺牲。此后，受害者们联合迫使厚生省提供40余万受害者共3.2万亿日元（约合390亿美元）的补偿，并促使了日本疫苗管理新规定的出台。

虽然第一只牛痘疫苗消灭了威胁人类几百年的天花病毒，意味着人类用疫苗迎战病毒的第一个胜利，但疫苗的发展之路一直在磕磕绊绊中艰难前进。两百多年来，疫苗家族不断扩大，据统计，截至2014年8月，FDA共批准上市76种疫苗，其中儿童用疫苗主导疫苗市场。

02 利益与公益

“预防医学是最好的医学，对付传染性疾病的最好方法是预防它，”制药企业默克公司的总裁罗伊·瓦杰洛斯曾这样说道。在他的主导之下，乙肝疫苗生产技术被以极低的价格送给中国，并还指导和培训中国科学家和工程师在北京、深圳组建世界领先的乙肝疫苗生产车间。2006年，中国5岁以下幼儿的乙肝表面抗原（HBsAg）流行率已降至1%以下，远低于1987年的10.1%。

据生命科学商业情报公司Evaluate统计，全球疫苗市场在2017年的规模为276.82亿美元，同比增长约0.48%。全球疫苗行业的市场规模在近年来以年均复合增速约2.8%的速度不断扩大。高额的利润，高度的需求，使得疫苗市场成为众多医药制造商趋之若鹜的对象，也不免需要医药企业在生意和良心的天平之下纠结。

就目前的数据来看，疫苗行业的市场集中度非常高，四大巨头——默沙东、葛兰素史克、赛诺菲、辉瑞竞争激烈，2017年葛兰素史克疫苗业务实现销售收入6652亿美元，占全球疫苗行业市场份额为24%，排名全球第一；默沙东以6546亿美元位列全球第二名，市场占比为23.6%；辉瑞的疫苗业务在2017年实现了6001亿美元的销售收入，市场占比为21.7%，排名全球第三；赛诺菲则以5764亿美元的销售收入排名第四，市场占比为20.8%，四大天王整体占据市场份额高达90%。

事实上，医药巨头们多占据高端疫苗市场，对低利润传统疫苗市场的关心逐渐减少，发展中国家和落后地区传统疫苗需求量却越来越大，发展中国家的疫苗需求占全球疫苗总需求的80%。但像疟疾、登革热这样出现在热带、亚热带发展中国家的疾病早已不是发达国家生产的疫苗重点。按年销售金额计，过10亿美元的“重磅炸弹”疫苗产品主要集中在四种疫苗上：肺炎球菌结合疫苗，水痘带状疱疹疫苗，流感疫苗、HPV疫苗。

与过去低价、普及度高的传统疫苗相比，目前占据疫苗市场份额最多的是“高价爆款”类疫苗，如近几年被国内所熟知的宫颈癌疫苗（HPV），单价上百美元，过去很少有人能想象，甚至有不少人到香港、美国等地专门接种该疫苗。默沙东公司从2006年开始在欧洲市场出售Gardasil，Gardasil 9用于预防由9种类型人乳头瘤病毒（HPV）导致的某些疾病，该疫苗在2013年的销售额一度高达18.3亿美元，目前全世界大约有7200万人使用HPV疫苗来防御宫颈癌或与HPV有关的疾病。

不得不承认，如今市场化的疫苗大大带动了行业的发展。世界卫生组织2016年的数据显示，受到PCV和HPV的提振，疫苗市场增长到240亿美元，尽管这个数字仍然只占全球生物制药行业万亿市场的2%左右。

03 “带血的”监管

美国是全世界疫苗监管最严格的国家，但严格的审查机制来源于一次血的教训。1955年，卡特制药厂的脊髓灰质炎疫苗由于在福尔马林灭活相应病毒时不够彻底，导致疫苗收到污染，最终的结果就是12万名接种儿童中的4万人染病，113人瘫痪，5人死亡。

而当时法院判决的结果认为，卡特制药厂不存在刑事犯罪，“罪魁祸首”是负责疫苗监管的国家卫生研究院，理由是1954年已有了一些孩子接种这种疫苗后瘫痪，但国家卫生研究院生物控制实验室主管威廉·锡布雷尔对此视而不见。

正是这次事故让美国的疫苗行业监管收紧，有关方面开始制定更加严格的标准，例如疫苗装运和疫苗到货时间间隔要小于48小时、日常储存冷藏室温度要在2℃到8℃之间、冷冻室的温度要保持在零下15℃或更低……

“卡特惨案”虽然没有让卡特制药厂承担刑事责任，但民事责任高达数百万的赔偿金却让卡特负重难行。这样的判决结果带来了一系列连锁反应，众多疫苗生产商面临的风险陡增，疫苗价格也瞬间飙升，因此许多疫苗公司纷纷打起了退堂鼓，甚至关门大吉。但与此同时，疫苗的短缺也让开始公共卫生官员们担心，曾经的流行病会卷土重来。

1986年，里程碑式的《国家儿童疫苗伤害法案》将美国的疫苗监管推向了一个更加理智的高度。为了减少疫苗生产商承担的风险和公共卫生的担忧，法案规定从每支疫苗的销售中，缴纳0.75美元的税收，作为救济基金的来源。1988年，美国又在此基础上又通过了《疫苗伤害赔偿程序》，大大简化了疫苗伤害赔偿申请手续，赔偿的最高额度可达25万美元，这才让疫苗厂商重新投入生产的进程。

“杀人疫苗”事件不仅让日本的疫苗接种从强制过渡到自愿，也推动了疫苗检测和事故赔偿的发展。此前，日本的婴儿出生2个月后，便要注射一系列疫苗，以预防天花、脑膜炎等疾病，但监管漏洞不但没能及时发现，还被一些别有用心的医药公司所利用，直到上个世纪六七十年代，一些有问题的疫苗通过审查直接投入使用，结果导致大批人感染了乙型肝炎。

受害者们将当时的政府部门和科研机构告上了法庭，2011年，厚生省终于同意补偿超过40万人乙肝感染者，每人最多可获3600万日元的赔偿金，总赔偿金预计可达3.2万亿日元。而这起日本历史上涉及人数最多，金额最多的国家赔偿案的背后，正是监管制度和赔偿制度的不断完善。

1996年，日本政府修改《药剂法》，规定疫苗接种相关部门有义务遵守医药品实验标准，并在药物上市后继续收集相关信息并上报。与此同时，日本政府又在1994年和1999年间，先后对《预防接种法》就国家责任部分作出修改，采取结果责任原则，规定无论过失如何，只要厚生劳动大臣能认定损害发生是由预防接种导致的，都应给予受害者一定补偿。

疫苗的监管已经成了世界难题，除了不断完善的监管，更有选择“一刀切”的决断，英国就是这一派的代表。据了解，英国所有疫苗都由卫生部和药监局实施严格的监管，数据显示，在英国药品行业协会登记的成员一共有64家，但仅有7家获得了英国卫生部的疫苗生产商自制。而且民众所需的全部疫苗都由卫生部统一采购，这种垄断给了卫生部与疫苗生产商谈判的话语权，价格低廉质量又有保证的疫苗也得以在市场上流通。