医保改革下一步：门诊统筹逐步替代个人账户

（原标题：医保改革下一步：门诊统筹逐步替代不完美的个人账户）

伴随个人账户的存废争议，城镇职工基本医疗保险制度运行20年之后，门诊报销逐步替代个人账户的改革方向赢得了决策部门和学界的更多共识。

第一财经采访的多位专家学者均表示，医保个人账户在推 动我国医保制度顺利转轨方面发挥了积极的作用，但它的历史使命已接近完成，随着门诊统筹制度的建立，现在已经迎来改革个人账户的时机。

中国社会保障学会会长郑功成认为，医疗保险个人账户一直处于低效运行并减损制度功效的状态，严重损害了医保的互助共济功能。治本之策是尽快出台相关政策，取消职工医保制度中的个人账户与居民医保制度中的隐性个人账户，将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金，使所有参保人的缴费全部用于所有参保人，完全恢复医保制度的互助共济。

第一财经记者从权威渠道了解到，我国将采取渐进式方式来对医保个人账户进行改革。改革的基本方向是以建立门诊统筹为基础，逐步对医疗保险个人账户进行根本性改革。

医保个人账户弊大于利

近日由中国社会保障学会举办的第四届全国社会保障学术大会上，中国劳动和社会保障科学研究院院长金维刚谈到“新时代深化医保改革的重点和对策思路”时表示，医保个人账户曾经发挥过作用，但现在看来弊端明显，下一步要加紧建立职工医保门诊统筹制度，促进职工医保个人账户制度改革。

从1994年“两江医改”（江苏镇江和江西九江）试点中引入个人账户开始，对这一制度的争论就一直存在。1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我国医疗保险制度改革正式启动，这一决定确立了社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度。

政策规定保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%，职工个人缴纳的保险费全部计入个人账户，用人单位缴纳的保费中30%计入个人账户，70%计入社会统筹。具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。

郑功成在去年末的医疗保险个人账户专题研讨会上表示，医保个人账户是当年改革的一个激进方案，有其特定的历史背景，但它偏离了医保制度应当遵循的互助共济客观规律。

郑功成认为，医保个人账户的不良效应至少包括三个方面，一是异常严重地削弱了医保基金的互助共济功能，损害了整个医保制度的保障能力；二是造成巨大的医保资源浪费，包括不必要或异化的基金消耗，购买非药品行为并不罕见，指定药店药价畸高现象也普遍存在，其中亦会存在腐败行为；三是居高不下的积累基金事实上在大幅贬值。

中国人民大学公共管理教授李珍从医保制度伊始就反对引入个人账户。她在接受第一财经记者采访时表示，无论是在学理上还是实践上来说，社会统筹加个人账户的制度都存在很多问题。

在学理上，职工医保社会统筹账户属参保人共有资金，成员互助共济，风险共担，且参保人无论健康状况如何均缴纳均等费率，这部分是真正的社会保险，而个人账户则属个人所有，不具共济性，不是社会保险，将个人账户内置于基本医疗保险之中，学理上是不通的。

而在实践中，统账结合的制度也引发了许多问题，比如为了节省个人账户资金，有人小病大治，通过住院获得社会统筹基金的补偿，即所谓“挂床”问题。

大量个人账户资金的沉淀也是一个值得关注的问题，近年来由于医疗费用的高涨、老龄化的加剧以及报销待遇的提高，多地医保的统筹基金面临着“穿底”的风险，却有大量资金沉淀在个人账户之中或是被滥用，这一状况不仅导致医保的共济功能受到了严重制约，同时也加大了制度的管理成本。

《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016年全年城镇基本医疗保险基金总收入13084亿元，支出10767亿元。年末城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元），个人账户积累5200亿元。

中国人民大学教授仇雨临对第一财经记者表示，医保个人账户制度缺乏吸引力，个人账户主要是用于门诊和购药，很少用于医疗消费，基金的贬值严重，实际效用不高。此外，个人账户制度还会加速医保基金的过度使用，医保套现、倒卖药品的现象屡见不鲜。

部分定点医疗机构违规刷医保卡，医保卡变为购物卡的现象也常常被曝光。现实中医保卡支付购买生活用品、保健品并不是难事，有些药店甚至还为此打出促销优惠活动，这些违规行为导致医保基金的流失，监管的难度非常大。

中国经济改革研究基金会理事长宋晓梧在十年前出版的一本论文集中就曾指出，职工医疗保险个人账户与养老保险个人账户的性质并不相同，其存在的必要性确实值得研究。

宋晓梧认为，即时支付的个人账户大大增加了管理成本。许多地方为了减少管理成本，已经把它交给个人自由支配了。绝大多数国外研究机构和学者主张取消医疗保险个人账户，国内许多人也认为可以将个人账户转到补充医疗保险并适当调整个人账户比例，以利于提高基本医疗保险的共济性，减少基金的管理成本。

改革医保个人账户时机来临

仇雨临对第一财经记者表示，当年医疗保险制度引入个人账户是为了改革能够顺利推出，它的历史使命已经完成了，当前我国医疗保险所面临的问题已经与1998年改革之时有了很大的不同，改革个人账户的时机已经成熟。

仇雨临表示，当年推出医保个人账户有特定的政策背景和历史必然性，它减少了从劳保医疗和公费医疗向社会保险转型的阻力，强化了个人缴费意识以及对个人利益的维护，并在一定程度上起到了控费的作用。

浙江大学教授何文炯认为，个人账户最初设置的目的一是为了在筹资上明确个人在医疗保障中的责任，二是约束需方不合理的医疗行为，三是考虑到个人能够对未来可能的医疗费用做一定的积累。

他表示，建立个人账户有一定道理，制度定位是保大不保小，且有助于推进改革实现过渡，然而这并不是最完美的方式。

仇雨临认为，当前医保个人账户运行面临的首要问题是，随着人口老龄化的加剧，制度内参保者年龄结构的提高，导致按原有政策比例划入个人账户的实际金额不断攀升，而且过渡时期已经过去，但有些地区单位缴费划入个人账户的比例甚至高于30%，这是不合理的。

何文炯表示，个人账户并没有达到预期目标，从支付功能说，个人账户“保小病”的功能弱化，从积累功能上说，个人账户资金未能达到保值增值之目的，从约束功能看，个人账户约束患者滥用医疗服务行为的能力并不强。

中山大学教授申曙光曾对广东省部分地市医疗保险个人账户的政策绩效进行评估。他的团队利用微观医保数据，通过建立统计指标和计量实证模型，从积累性、支付性、对居民医疗服务利用的影响、对统筹基金平衡的影响等方面对个人账户的政策绩效进行了评估。

研究显示，个人账户的总体积累率很高，但部分个体当年收不抵支情况严重；个人账户的实际支付比很高，但其成本收益不如普通门诊统筹，再次验证个人账户的低效率。虽然个人账户能够减轻居民门诊小额医疗费用的负担，但综合来看，其政策效果不佳，并未如预期一般起到作用。

郑功成认为，20多年来的医保实践表明，社会医疗保险因筹资社会化且责任多方分担的成效显著，全民医保目标基本实现，参保率稳定在95%以上，民众疾病医疗后顾之忧大幅度减轻，这些成就有目共睹。

数据来源：2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报

然而，医保中的个人账户作为现行制度的固有缺陷，确实损害了整个医保制度的根本，导致医保资源配置低效甚至无效，并衍生出一系列不良效应，直接减损了民众在医保中的获得感，而一些地区为居民医保的参保人也建立起了隐性的个人账户，调查地区表明，农民个人缴费隐性个人账户占比为40%，表明这一状态还在蔓延，这种局面着实令人忧虑。

随着医保个人账户在运行中的弊端渐渐凸显，近些年来学界要求尽快改革医保个人账户的呼声越来越高。在这种背景下，2010年10月通过的《社会保险法》不再有职工医保个人账户的表述。

《社会保险法》第二十三条规定，职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。第二十八条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录（即“三个目录”）以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

李珍认为，《社会保险法》表述的意思是，单位和个人缴费进入基本医疗保险基金，用于“三个目录”规定的支出，这样职工医保制度在所有权方面不再是统账结合的制度而是一个单一的参保人共有、互济的医疗社会保险制度，医疗费用的补偿也不再分门诊和住院，这就避免了医保制度“保大病还是保小病”的纠结，无论门诊还是住院只要符合“三个目录”都予以报销，从根本上消除了“小病大治”的动机。

《社会保险法》的通过意味着职工医保个人账户无法可依，但在过去的7年间，医保个人账户政策调整一直举步维艰。

全国政协副主席韩启德2月25日在第四届全国社会保障学术大会上表示，新时代对社会保障体系建设提出了新目标、新要求，当前首先需要厘清社会保障的发展理念，真正把握社会保险互助共济、共建共享的本质。目前社会保险中的个人账户和新农合个人责任比例的持续下降并不符合社会保险的常识与基本规律，需要尽快调整。

缩小个人账户赢得最大共识

仇雨临表示，医疗保险个人账户的改革方向有两个，第一选项是取消个人账户，此措施有利于最后实现城乡医疗保障的统筹，也有利于提高基金的使用效率，第二选项是对个人账户进行调整改善，包括逐步缩小个人账户。

郑功成认为，治本之计是尽快出台相关政策，取消职工医保制度中的个人账户与居民医保制度中的隐性个人账户，将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金，使所有参保人的缴费全部用于所有参保人，完全恢复医保制度的互助共济。

他强调，这并不存在法律障碍，因为当年制定《社会保险法》时就摒弃了医保制度的统账结合模式。

相关的配套政策还包括，严格禁止为城乡居民建立隐性个人账户，全部纳入居民医保基金后，增加相关服务并提高服务质量。此外，对于现有个人账户结余的额度，进一步明确使用范围。

仇雨临认为，基于福利的刚性原则，一步到位取消个人账户面临很大的困难，可以采取第二种方案，通过对个人账户加以完善来进行渐进式改革。

在具体的政策建议上，仇雨临称，应降低个人账户的缴费比例，逐步降低直至停止单位缴费划入个人账户比例，明确个人账户资金的产权属性，使其与社会统筹账户的资金分开运行。在改革路径的选择上还可以实行“老人老办法，新人新办法”，新入职的员工不再建立医保个人账户。

此外，还可以进一步扩展和完善个人账户功能，比如实行个人账户的门诊待遇的家庭统筹，允许个人账户可以用于家庭成员更多与健康相关的领域。

第一财经记者也了解到，推进职工门诊统筹、改进职工医保个人账户使用管理等改革措施已经列入了政府部门的工作计划中。

门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说，基本医疗保险中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

现行的医疗保险制度中，门诊部分的费用主要由个人账户资金来支付，超过一定额度统筹基金才给予报销，比如，北京在职职工的门诊起付线为每年1800元，超过部分由统筹基金和个人按照比例分担。实现门诊统筹之后，门诊费用将纳入统筹基金的报销范围。

金维刚认为，需加紧建立职工医保门诊统筹制度，结合分级诊疗和推行基层首诊制，通过将单位划入个人账户的资金和个人缴费的部分资金建立职工医保门诊统筹基金，以收定支，逐步提高待遇水平，重点解决门诊大病、日间手术、慢性病人、老年人门诊负担过重等问题。

何文炯表示，随着职工医保门诊统筹的推广，个人账户将失去其价值，具体体现在：门诊统筹下，个人账户仅保留强制储蓄的功能，效率低、基金保值增值难；门诊统筹基金起付线约束功能可以有效替代个人账户；个人账户难以有长期积累，其应对未来疾病风险的功能很弱。