周延礼:发挥保险社会管理功能 构建新型医患关系

（原标题：充分发挥保险社会管理功能 构建新型医患关系）

——贵州医责险探索创新模式调研报告

□中国保监会原副主席 周延礼

十九大报告指出：“深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。”近三年来，在贵州省委、省政府的正确领导下，省有关部委办大力支持，综治、公安、司法、保监、财政等部门的协同配合，贵州省卫计委、保监局创新探索形成了“预防为主、标本兼治、打防并举、健全机制”的原则，探索建立和完善以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”制度体系，经过近几年的运行，取得了初步的成效。

一、基本情况

2014年以来，贵州省卫计委、保监局按照国家《关于加强医疗责任保险工作的意见》及《贵州省医疗纠纷人民调解处理办法（试行）》精神，2014年12月制定了《贵州省医疗责任保险实施方案（试行）》，2015年遴选了中汇国际保险经纪公司作为省医疗责任保险实施代理机构，协助省卫计委招标遴选了1家主承保公司及5家保险公司形成保险共保体，2015年12月制定了《贵州省医疗责任保险统保方案（试行）》，并于12月18日召开了贵州省医疗责任保险工作部署暨新闻媒体通气会，下发《关于做好医疗责任保险投保工作的通知》（黔卫计办函〔2015〕209号），启动了全省医疗责任保险统保工作，创新模式，特点明显。

（1）保险面广：截至2016年11月30日，全省有近7588家各级各类医疗机构参加了医疗责任保险，签单保费1.2431亿元。实现政府办二级及以上公立医院100%参保，基层公立医疗机构参保率接近100%（个别因未开展诊疗活动未参保），村卫生室的参保率达到60%，另有518家私立医疗机构参加我省的医疗责任保险。为全省已投保医疗机构提供了高达200亿元风险保障。

2017年截至10月31日，全省医疗机构投保数7474家（不含部分未到期医疗机构数），签单保费在续保医疗机构执行优惠费率的基础上达到了1.23亿元。

（2）满意度高：随着医责险投保工作的顺利进行，出险理赔工作也逐步展开。2016年全省共发生出险理赔案件884件，已完成赔付760件，赔付金额5402.41万元；2017年截至9月30日，全省出现报案468件，完成赔付411件，赔付金额总计3110.11万元，效果明显，满意度高。

在2016年全国医疗管理工作会暨维护医疗秩序构建和谐医患关系工作会议上，贵州省医责险统保工作得到了国家卫生计生委李斌主任的充分肯定。

二、做法和成效

（一）发挥市场机制+保险管理模式。一是公开遴选专业保险经纪机构，搭建医疗机构和保险公司之间的交流平台。二是按照“四个统一”的工作机制制定了医疗责任保险实施方案，即统一方案、统一投保、统一承保、统一理赔。

（二）发挥医疗服务+保险服务。一是改进服务提高质量。贵州医责险运行之初因保险理赔手续较为繁琐，理赔标准认识不一等因素在理赔服务中出现了赔付不足额、赔付时效过长等现象。二是中介机构发挥作用。保险经纪公司切实履行职责，不断和主承保公司进行沟通，一方面明确了赔付标准统一化的问题，另一方面尝试性推出了调解达成赔付先行的服务。三是满意度提高。极大地减轻了投保医疗机构的负担。赢得了投保医疗机构的广泛认可。

（三）嵌入保险中介+医疗机制。一是不断探索更符合医疗责任保险的服务模式，积极倡导保险机构提早、全程介入医疗纠纷处理工作。二是创建了“以经纪公司为枢纽保险前置服务”的工作模式。即医疗纠纷发生之初保险公司抵达出险现场，与医疗机构医疗质量管理部门快速梳理诊疗过程中的瑕疵，在明确责任后依据担责大小制定合理的赔付方案，由保险公司理赔服务人员与患者或家属进行洽谈。三是同时积极引导患者进行医疗事故鉴定或司法鉴定。并明确告知患者可到医疗纠纷人民调解委员会申请调解。四是多途径向患者及家属提供维权服务。经纪公司全程协调保险公司出险理赔人员的服务主动性和充分履行医疗机构保险经纪人专业服务提供商的角色。对快速处理医疗纠纷起到了积极有效的作用。例如，2016年8月贵州某三甲医院施行一例心血管支架手术后患者死亡纠纷，按照“经纪公司为枢纽保险前置”的工作模式在36个小时内完成了纠纷调解以及赔款支付。理赔金额也从患方最初提出的130余万元依据责任及患者个体原因等因素最终以9.8万元达成调解协议。

（四）推动医疗责任保险服务医疗质量管理+医疗质量医疗安全管理。医疗是一门不断发现和不断完善的科学，也是一个针对疾病治疗和健康呵护的服务过程。前者预示医疗具有疾病自然归转和患者个体差异的风险因素，后者则存在于患者就医过程中医疗机构提供医疗服务整个过程中从业人员服务意识差异导致的风险。贵州医疗责任保险不仅仅是投保和理赔的经济行为，更是通过经纪公司风险管理的特点，不断通过出险理赔案例中的风险点以研讨会、文本资料、重点医疗机构重点科室业务交班会、风险管理建议书等形式和医疗机构进行专业化的交流，提升医疗机构对医疗风险的认识，进而推动医疗机构在医疗质量和医疗安全管理水平的提升。

例如，2017年5月贵州某三甲医院妇产科在一例生产诊疗行为中因个别环节服务沟通不到位，在新生儿出生后因重度窒息入住该院新生儿科重症监护室的医疗纠纷处理中，一方面经纪公司积极协调保险公司和医院就诊疗过程中瑕疵点进行梳理，制定纠纷调解方案；另一方面经纪公司和医院相关部门与出险科室当值医生、科室主任不断交流，对该起案件中出现的监护是否到位，是否一定原因构成新生儿重度窒息等相关专业达成了共识。在多次引导患者及家属进行医疗事故鉴定和司法鉴定或申请医疗纠纷人民调解未果的情况下，由保险公司依据梳理出来的诊疗瑕疵进行了定损评估，并由保险公司依据评估结果与患者及家属展开了理赔谈判，达成协议后经纪公司积极引导保险公司以预付赔款的方式及时给予了患方经济补偿。与此同时，经纪公司针对案件中的风险点以书面报告的形式向医院递交了风险管理建议书，赢得了医疗机构的高度好评。

（五）不断完善医疗责任保险服务+医疗纠纷调处法制化建设。2017年依据近两年贵州医责险服务情况，依据医疗机构医疗纠纷调处需求。经纪公司提出了“以经纪公司为枢纽保险前置、法律服务前置”的工作新思路。在“保险前置”已经取得初步成效的基础上，推动法律服务前置。即在医疗纠纷发生之初提供法律服务前置，一方面利用律师知法懂法的优势在充分维护医疗机构正常医疗秩序的前提下，为患者提供法律援助服务；另一方面为投保医疗机构在医疗纠纷中提供全程法律服务，进一步推动医疗纠纷调处法制化的建设。

（六）不断探索利用保险实现医疗风险医患共担机制。医疗风险既有医疗机构医护人员执业过程中因责任履行不完整或诊疗瑕疵，也有疾病自然归转和患者个体差异导致的风险。为此逐步引入医疗意外保险、执业医师责任保险、护理责任保险等涉医保险有助于实现医疗风险最大程度地转移。通过近两年贵州医责险的成功运行，贵州医疗机构对医疗风险的总体意识得到了较大程度的提升。相当一部分医疗机构纷纷提出了医疗意外险、医师执业责任险的需求。为此利用保险机制构建医疗行业风险防范体系已初具条件。通过保险使患者得到更为安全有效的治疗，通过保险让医疗机构不断提升医疗质量管理，通过保险进一步激发医护人员执业信心和新技术应用的勇气，最后实现医患携手共创健康中国的伟大目标。