揭开躁动大额理赔神秘面纱 获赔不是想象中的小概率

（原标题：揭开躁动大额理赔神秘面纱 获赔不是想象中的小概率）

各家险企大额理赔的神秘面纱逐渐揭开，人保寿险上半年赔款总额达数十亿元，平安人寿更是给付了超过亿元的赔付。虽然保险公司90%以上的案件都理赔了，但理赔服务整体上仍有改善的空间。

保险消费者的获得感，终究还是需要通过理赔实现。近期，平安人寿、人保寿险、新华保险、恒大人寿、泰康人寿等多家公司发布了上半年理赔十大案例，揭开了各家险企大额理赔的神秘面纱。

从已公布的理赔数据中可以看到，人保寿险上半年理赔案件高达上百万件，赔款总数额达数十亿元，同比均出现了一定程度的增长。新华保险今年上半年累计为53万个家庭承担风险，实施理赔，累计赔付高达29亿元。恒大人寿今年上半年总计赔付件数达7430件，赔付金额达4409万元，理赔平均时效为1.5天。

值得关注的是，今年上半年理赔数额最大的一单来自平安人寿。其客户某女士，投保了智胜人生等险种。2017年3月，该女士外出时遭遇意外不治身故，家属获赔意外身故保险金共计1.18亿元。

记者注意到，在这些大额理赔案件中，意外和重疾是出现最多的理赔事由。其中，又以意外理赔为重点。以泰康人寿公布的十大理赔案件为例，仅1起案例属于重疾赔付，其余9起案例均因意外而出现赔付。

一直以来，理赔都是保险公司与客户之间主要矛盾发生点之一。保监会数据显示，今年上半年，人身险公司投诉中，涉及理赔/给付纠纷有4517件，占人身险公司有效投诉总量的19%。据了解，理赔环节之所以饱受消费者诟病，源于理赔材料繁杂，环节冗长，保险公司因故拒赔等。而保险公司其实也对理赔颇有看法，理赔赔付率明明很高，但消费者却总是“视而不见”。2017年，这一行业难题仍在继续，让我们看看客户与保险公司分别吐了什么槽？

客户：理赔难、拒赔形象难磨灭

大部分客户之所以对保险公司存在理赔难、拒赔多的刻板印象，一般来自前期理赔手续的繁杂、对保单的误解及媒体报道负面案例带来的影响。

如果客户需要理赔，总体包括报案、准备材料、上交材料、审核、到账等几个环节。其中，与客户密切相关的是准备材料。《投资者报》记者从中国人寿一位业务员手中获得的一份理赔流程显示，以医疗给付中的因意外事故而住院的医疗保险为例，客户需要提供6种材料，包括出险人身份证明原件、医疗费用发票原件费用清单（处方）、住院完整病历和出院小结、诊断证明、意外身故证明（适用于意外事故）、申请人的银行卡（折）复印件等，收集这些材料对于消费者来说是一个不小的麻烦。

此外，保险理赔纠纷还与前期销售有关，粗放型的销售方式使得客户对保险产品的理赔范围不理解。不止一位消费者对《投资者报》记者表示，自己根本不知道买的保险能赔什么，等到真的出事之后想理赔，才得知其买的保险与发生的事项不符。

媒体报道中，也时常出现理赔负面案例。最近一起比较轰动的理赔纠纷发生在郑州市公安局职员水树华身上。今年5月，水树华被医院确诊为肝癌，在按照要求提交全部资料后，却被人保财险拒绝理赔。水树华认为，人保财险的拒赔理由不成立，遂将遭遇发至微博，事件发酵后，经郑州市公安局和金水区文化路分局出面与人保财险郑州分公司协商，人保财险最终受理了水树华的赔偿。虽然事件最终解决了，但这类消息无疑加深了理赔难、无故拒赔的印象。

保险公司：理赔难、拒赔率高是误解

那么从保险公司的角度来看，是否真的如大多数消费者印象中的那样，遇到出险万般推脱，不愿意理赔呢？

至少从数据层面来看，上述结论颇有种“好事不出门，坏事传千里”的意味。《投资者报》记者查阅了去年各家险企公布的理赔数据发现，一般来说，保险公司一年的理赔赔付率至少都在90%以上，大部分都达到95%以上，也就是说，提出理赔要求的消费者中，大约有10%以内的消费者出现了拒赔的情况。

一位不愿意透露姓名的业内人士对《投资者报》记者表示，理赔对于保险公司来说其实是一种最好的品牌宣传，也是履行理赔契约的一种表现，对于保险公司来说，都是应赔尽赔，只要符合条款，保险公司绝对不会拒绝赔付。所以，总体来看，社会上不少人认为保险产品理赔难、拒赔率高实际上是一种误解。

那么在哪些情况下，客户的理赔申请保险公司会拒赔呢？据记者了解，一般而言，人身险产品的理赔纠纷最容易出现在大病保险上，拒赔最主要源于客户掌握信息不全面，对保险条款存在误解，例如上述买了保险但不知道出现什么状况可以进行理赔的消费者，很容易出现买了意外险却要求保险公司在其发生重疾时进行赔付的情况；此外，还有一些客户隐瞒病情，带病投保，保险公司也是不予理赔的。

优化：医院与险企应数据互联

通常来讲，保险公司会努力提高用户的理赔体验。从前期销售阶段开始，保险公司致力于提高业务员的销售能力，让客户看懂保险，并有能力为客户挑选适合的保险。

理赔环节也明显优化。例如恒大人寿就有一套非常完善处理理赔的流程，包括保证理赔案件（标准件）日清日结,制定“运营服务承诺”等。

记者还在与一些保险公司的交流中了解到，相对于电话报案、柜台报案，业务员渠道依然是消费者最青睐的报案渠道之一，这就对业务员的专业素养提出了更高的要求。优秀的业务员在对协助客户理赔上起着重大作用，不少保险公司会对业务员开展定期培训。其中，理赔协助的培训也是关键一环。

此外，目前还有不少保险公司正试图运用微信、APP客户端等移动互联手段辅助理赔。据了解，目前恒大人寿打造的E化服务体系已经上线，这个服务体系集集保单查询、保单添加、微回执、理赔服务、团险服务、保单基本信息变更、续期交费账户变更、利率公告、服务柜面查询等九项功能为一体，满足客户日常需求，客户只需要通过官网或官微即可享受上述服务。

不过也有观点认为，互联移动服务只能作为辅助手段，上述业内人士对记者表示，信息共享是移动互联的基础，对于理赔业务来说，只有医院与保险公司之间实现数据互通，保险公司能够便利从这个渠道获得用户理赔数据，对于用户来说，才是真正的移动互联。