商业健康险业务承压 保监会正在修订相关管理办法

（原标题：商业健康险政策性业务承压 保监会正在修订相关管理办法）

“十二五”以来，我国商业健康保险已经成为保险业增长速度最快的业务板块之一，保费收入增长4.8倍、赔付增长2.8倍、深度增长3倍，密度由50元/人增长至292元/人。成绩折射市场潜力及消费者刚需的背后，是过往掣肘商业健康险发展的瓶颈问题依然存在，去年起新增税优健康险这个“鸡肋”业务亟待完善，健康管理起步却面对费用支持不足等等。

捷径是世上最难的路。所以，创业者们选择挑战“有难度”：大数据风险筛查、移动互联智能投顾、慢病管理主动干预……创新在诸多分支领域实现着点对点的突围，不容易，在路上。 

2010-2016年，商业健康保险原保费收入从691.72亿元增长到4042.50亿元，增长4.8倍；赔付从264.02亿元增长到1000.75亿元，增长2.8倍；深度由0.17%增长至0.54%；密度由50元/人增长至292.3元/人。

近日，随着中国保险行业协会主办的“2017中国健康保险峰会”在浙江省绍兴市召开，关于商业健康保险发展和创新的话题持续引发热议。目前，商业健康保险无论是从顶层设计、政策引导，还是从具体实践探索、创新发展上，都已取得积极成效，但是依然存在一些亟待解决的问题。

例如，曾经备受瞩目的个人税收优惠型健康保险试点之后，存在叫好不叫座的尴尬现象；保险公司虽然正在积极探索健康管理服务，但是在资金投入和实现手段方面较为有限，面临着政策环境、数据管理、第三方合作、用户依从度等多方挑战。

不过，作为保险业供给侧改革的一部分，发展商业健康保险意义重大。正如保监会副主席黄洪所言，商业健康保险是深化医改的持续动力，是医疗保障体系的重要组成部分，也是健康服务产业链的重要整合者。因此，发展商业健康保险，整合健康产业是供给侧结构性改革的重要组成部分，有利于形成新的经济增长动能，有利于推动医疗服务重心从治病向防病转变，促进经济社会发展提质增效。

保监会副主席黄洪在会上透露，“当前，保监会正在修订健康保险管理办法，让商业健康保险始终健康有序、始终走在服务健康中国、服务新医改的正确轨道上。”

税优健康险叫好不叫座

“十二五”以来，我国商业健康保险已经成为保险业增长速度最快的业务板块之一。21世纪经济报道记者获悉的数据显示，2010-2016年，商业健康保险原保费收入从691.72亿元增长到4042.50亿元，增长4.8倍；赔付从264.02亿元增长到1000.75亿元，增长2.8倍；深度由0.17%增长至0.54%；密度由50元/人增长至292.3元/人。

与此同时，已有100余家保险公司开展商业健康保险业务，开发涵盖疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险等四类业务，在售商业健康险产品超过4000个。

不过，虽然商业健康保险增长速度明显加快，产品逐渐多样化、个性化，但是深度、密度仍与发达国家存在一定的差距，供给侧结构性改革亟待解决一系列难题。以个人税优健康险为例，仍存在叫好不叫座的尴尬现象。

中国人寿副总裁徐海峰坦言，“目前，中国人寿个人税优健康险的销售情况并不理想，投保人数2000余人，保费收入500余万元。究其原因，一是宣传不够到位，二是税优额度有限，三是办理手续冗杂，四是公司态度谨慎。”

对于这一说法，保险业内人士多为认同。“个人税优健康险使得投保人可以享受每年2400元予以税前扣除的福利，但是这一额度不高，尤其针对年龄偏大的人群；保险公司多以团险形式销售此类产品，个人投保需要面临冗杂的税务问题。”某健康险公司精算师说。

从保险公司角度看，该精算师认为，“个人税优健康险经营定位为大病保险的补充，保本微利。其中，允许带病投保、不得拒保、保证续保，并对信息系统、人才储备、资金管理、展业资源等提出较高要求。保险公司逆选择风险加大，短期难以实现盈利，因此态度相对谨慎。”

不过，徐海峰认为，“个人税优健康险在试点过程中出现问题实属正常。随着监管政策的完善以及消费市场的成熟，相信其会被更为广泛地接受。”

根据21世纪经济报道记者梳理，个人税优健康险启动以来，已在北京、上海、天津、重庆4个直辖市以及其他27个城市进行试点，5批26家保险公司获批开展相应业务。

在上述背景下，多位保险业内人士建议，可以考虑将个人税优健康险万能账户+医疗保险的产品模式应用到普通商业医疗保险业务中；放宽健康管理服务在医疗保险产品定价中比例；制定行业统一的社保目录外赔付目录；明确赔付率低于80%时的保费返还细则；扩大投保范围等。

健康管理费率待扩额

不仅如此，随着商业健康保险的发展，其所附带的健康管理功能日益受到重视。

根据中国保险行业协会发布的《健康管理助力商业健康保险发展》课题报告，我国保险公司健康管理模式主要存在三大特点：健康管理服务内容主要为体检和健康咨询；健康管理发展处于前期数据收集阶段；数据收集手段主要依赖线上调查问卷及可穿戴设备。

具体而言，保险公司提供的健康管理服务内容以体检和健康咨询为主，但是项目同质化，缺乏针对性，多数停留在特定疾病的早期筛查、身体指标检测等前期医疗合作服务，仅有少数真正地进行健康干预和管理，如太平洋保险公司推出冠状动脉内支架置入手术意外险和配套健康管理服务等。

目前，保险公司已经逐步开始建立健康管理体系，但是多数主要集中在数据收集这一前端环节，后续如数据分析、管理干预、评估反馈等关键环节尚在缺失或起步状态，并未建立完整的健康管理流程、形成闭环管理。

这与投入力度、专业经验和医疗体制不无关系。不过，积极的尝试正在进行，如平安保险将健步走与平安福产品结合起来，投保人通过移动端计步功能记录每日行走信息，运动量达到一定要求即可获得实物奖励、现金返还，甚至增加保额。当然，这一尝试的最终效果有待观察，还需通过数据积累将健康目标、效果和干预手段相互结合。

此外，保险公司在健康管理上的数据收集手段主要是线上调查问卷及手环等可穿戴设备，但是也在探索应用新的技术手段，如昆仑保险与健康科技公司合作，采用声音辨识、体质辨识等技术，对体质类型、健康状态、易患疾病、心理指数和生存质量等进行量化评估。

值得一提的是，除上述三大特点各存利弊外，相关政策的完善似乎更显紧迫性。目前，占据健康保险市场大部分的保险产品年均保费在2000元左右，但是保监会下发的《关于健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》规定的支出比例，对应人均健康管理的年总支出不得超过240元，超出部分不计入保费。这一限额远远无法满足市场对健康管理的需求，限制了保险产品及健康管理服务创新空间。

一位寿险公司业务部门人士补充说道，“《关于健康管理办法实施中有关问题的通知》要求，短期健康保险的续保条款费率浮动范围不得超过基准费率的30%。健康保险通常为短期产品，但是健康管理服务需要长期坚持才能看见效果，这也是保险公司开展健康管理动力不足的原因之一。”

黄洪透露，“当前，保监会正在修订健康保险管理办法，让商业健康保险始终健康有序、始终走在服务健康中国、服务新医改的正确轨道上。”

三种方式探索服务医改新路径

事实上，商业健康险除实现自身发展外，更重要的是探索服务医改深化发展。根据21世纪经济报道记者梳理，商业健康险已经探索三条路径，一是强化医疗行为管控，降低不合理医疗费用。保险公司通过全程医疗风险监控服务模式，凭借专业化的服务优势和精细化的风险管理能力，在部分地区较好地解决了医疗费用涨速快、过度医疗现象普遍、专业服务人员紧缺及医疗监督方式落后等问题。

对此，徐海峰表示，“目前来看，商业健康险的经营主要取决于前端定价、后端控费，中国人寿正与一家科技公司进行合作，准备进一步推广全国控费系统。”

“商业健康险作为医疗服务的支付方，可以与有关部门合作，积极参与支付方式改革，加强医疗行为管控，推动分级诊疗、双向转诊等制度的落实，防止过度医疗，挤出医疗行为中的水分，降低不合理医疗费用，形成良好的就医秩序，提高医保基金的使用效率。”中央财经大学保险学院副院长徐晓华认为。

二是创新推进医疗责任险，防范和化解医患纠纷。宁波市金融办主任王勉介绍，“宁波从2008年率先建立医疗责任保险试点，并在2011年以地方立法的方式将保险制度上升为地方法规条例，使得医疗纠纷保险理赔与人民调解机制有效地叠加，成为社会管理的重要途径。在发挥保险经济补偿功能的同时，提供附加服务，积极参与医疗纠纷的调处，目前调处成功率超过95%。”

三是积极参与投资医疗机构，推进社会办医，有助于缓解卫生资源投入不足的矛盾，形成合理的多元办医格局和医疗服务竞争机制。

以国内首个“保险+医疗”模式的医院试点——阳光融和医院为例，其对保险和医疗进行深度融合，即投保的患者，在试点医院看病时，除医保报销外的其他花费，如果在商业保险责任范围内，保险公司将和医院进行实时结算。

而泰康集团副总裁兼泰康之家首席执行官刘挺军表示，泰康在构建商业健康保险和医疗体系闭环过程中，采取在医养社区旁边配建康复和老年病医院；在几个区域中心城市中布局医学中心，作为辐射医养社区的医疗基地；投资和美医疗，参股投资百汇医疗等三种方式。

整体而言，“从健康产业投资的角度来看，保障性产品的销售可以为保险公司带来长期、稳定的筹资来源；从保障需求的角度来看，配套医疗健康设施和服务的提供可以增加保险客户的黏度，形成保费收入和服务收入相互推动上升的良性循环。可以说发展商业健康保险，整合健康产业是保险业供给侧结构性改革的重要组成部分。”一位大型保险公司高层人士说道。