石洪成：以“核”为武诊治疾病

谈到核医学科，人们首先想到的就是放射性，甚至谈“核”色变，平添了几分恐惧心理。其实，核医学是现代医学中的一部分，是以微量放射性核素为示踪剂对疾病进行诊断，或者是以适量的放射性核素治疗疾病。

复旦大学附属中山医院是中国核医学的起源地之一，中山医院核医学科主任、复旦大学核医学研究所所长石洪成教授刚刚获得业界内最高荣誉“中国核医学医师奖”，这也是两年前中山医院核医学科创始人赵惠扬教授获得首届中国核医学终身成就奖后，同一个科室获得的又一个奖项。

从事放射诊断、核医学工作三十年，石洪成非常看好核医学的前景，他说，“目前，核医学已经发展到以融合影像设备为检测手段的分子影像时代，最尖端的PET/CT可以通过特定物质的代谢显像对恶性肿瘤进行早期诊断和疗效评价。随着核医学设备的进步，未来将引进的是PET-MRI（核磁共振）的融合影像，将提供更加灵敏、精准的诊断。”

融合影像时代

人体内某些物质的分布与局部组织的血流、功能、代谢状况相关，这些信息能够反映疾病的特定状态，可以借此对疾病进行早期诊断或者功能评价，但通常这些信息在体外是无法获得的，而核医学的诊断就是利用放射性核素标记这些特定的物质，在体表接收体内放射性核素发出的射线并进行成像，进而可以获得体内特定物质分布信息。

19世纪20年代，美国人最先用放射性核素来测量人体冠脉血流，首开核医学先河。上世纪50年代，核医学引入中国，中山医院就是中国核医学的起源地之一。中山医院核医学科创始人赵惠扬教授在国内开展核医学培训，推动中国核医学进入快速发展时期。上世纪90年代初期，PET投入临床应用，现在核医学已经进入融合图像时代——核医学图像与CT、磁共振图像融合，提高诊断的准确性。

融合影像有什么优势？石洪成说，核医学影像犹如“火眼金睛”，能通过在体内分布的应用放射性核素的显像剂所发出的射线发现潜伏在体内的早期病灶。不过，由于核医学显像主要反映功能和代谢等相关信息，而必要的解剖和定位信息有限，使得其在疾病诊断时具有高灵敏度、低特异性的特点。因此，多年来，核医学检查在临床上多被用于疾病的初筛，发现异常后再借助于其他影像学检查方法，如CT、MRI等进一步确认。

随着相关技术的进步，核医学显像设备与诊断CT实现了一体化，称之为SPECT/CT和PET/CT，通过一次检查可以同时获得核医学功能图像与诊断CT的解剖图像，以及二者的融合图像。这种设备已经在临床上得到普及，成为影像诊断的一个重要手段。

核医学显像与CT、MRI检查有何不同？石洪成解释，核医学显像更侧重于功能检查，就好像是更关注于人的思想变化一样，往往可以对疾病做出早期诊断；而CT或者MRI所提供的是人体组织对于X射线的衰减程度或者是局部组织水分子含量的相关信息并借此对疾病进行诊断，更侧重于解剖信息，就好像更关注于人的外貌，对疾病早期诊断的优势不明显。

由于核医学显像所使用示踪剂的含量极少（一般为1盎司的十万分之一），其发生过敏的概率仅为2-3/10万，而CT增强发生过敏的概率为2000-3000/10万，因此，相比之下核医学检查方法更加安全。当然，核医学检查和CT检查均有一定的放射性，不适合孕妇。

PET/CT看透肿瘤

在中山医院核医学科，一台PET/CT正在不停运转，这台大型设备将PET与CT整合在一起，病人经过前期准备后，躺在其中，就可以同时完成CT断层扫描和PET显像，并获得二者的融合影像。

石洪成指着一个病人的融合影像解释说，“CT图像主要显示病人的身体结构变化，而PET提供人体葡萄糖代谢的功能影像，根据葡萄糖在体内的代谢情况，可以发现代谢异常的肿瘤，并根据其代谢的程度推测出肿瘤恶性程度等相关的生物学信息，但是具体的解剖位置不清楚。将PET图像与CT图像融合起来，则能对肿瘤做出准确的定位和定性诊断。你看这个病人的PET/CT图像，提示是肺部原发的恶性肿瘤已经转移到肝脏、肾上腺和骨骼。”

石洪成介绍，在上海PET/CT全身检查费用是7000元，远低于国内其他地区的价格，但仍是目前影像学检查方法中费用最高者。这并不仅仅是由于其为全身检查，更为重要的是通过特定物质的代谢显像对疾病进行诊断和评价，检查耗时，获得信息量大，图像分析和诊断难度大。

临床上普遍使用的显像剂是放射性核素氟-18标记的脱氧葡萄糖（18F-FDG）。绝大多数恶性肿瘤的葡萄糖代谢明显高于正常组织，通过显像可以发现病变，再结合临床表现及相关信息对疾病做出诊断。

恶性肿瘤患者在治疗前通过PET/CT检查可以全面了解病情，进行准确分期。例如，恶性肿瘤病人通过PET/CT检查已经发现远处转移，就可以避免不必要的手术治疗，而选择使病人受益程度更大的其他治疗模式。

对于恶性肿瘤疗效的监测与评价是PET/CT检查的优势所在。患有同种肿瘤、病情类似的病人，采用同样的治疗方案，可能有的病人治疗效果就很好，而有的病人则基本无效，如果能够早期进行评价，就可以为病人治疗争取宝贵时间。

PET/CT通过治疗前后两次图像对比，可以判断肿瘤组织的糖代谢是否得到抑制，而此时肿瘤大小的变化往往还不明显， CT或者MRI检查根据肿瘤大小变化进行疗效评价的价值就很有限。这种评价，尤其是对于接受靶向治疗的肿瘤病人，更具有特殊的意义。因为目前广泛使用的靶向治疗药物，主要是抑制肿瘤细胞的生长，如果经过一段时间的治疗后，肿瘤的糖代谢较前明显减低，提示药物有效，如果其代谢较前没有明显变化，则提示这种昂贵的治疗手段并不能给病人带来益处。

石洪成强调，PET/CT检查是一项非常特殊的检查项目，由于是功能检查，病人注射了微量具有放射性的显像剂后，需要有充分的时间让其在体内进行吸收和分布，而且检查的时间要足够长，否则采集的数据不充分，就很难捕捉到这些病灶。同时，某些特殊类型的肿瘤细胞摄取葡萄糖类似物很少，或者没有摄取，也就是说PET检查对于这类肿瘤可能会出现“视而不见”，此时，充分了解病人的病史、结合其他影像学检查就非常必要。

为了让病人得到最精确的诊断，中山医院核医学科PET/CT使用4年来，不盲目追求病人数量，而是以质量为先，每天设备运转15小时以上，检查30个病人左右。而且建立了严格的流程和诊断规范，每个病人都会对其近期检查的各种资料进行对比、分析，确保了诊断质量。

放射性药物治病

放射性核素不仅能够显示疾病早期的“蛛丝马迹”，还能对某些疾病进行治疗。

石洪成介绍说，目前利用放射性核素治疗疾病的项目不多，但基本都是靶向性的，其效果都非常好。在临床上较为常见的放射性核素治疗有放射性碘-131治疗甲亢、分化型甲状腺癌的转移灶，肿瘤骨转移的（氯化锶）骨痛治疗等。在体表敷贴治疗顽固性湿疹、体表血管瘤、瘢痕等同样具有很好的效果。最具有特色的是分化型甲状腺癌进行甲状腺全切术后，利用放射性碘-131治疗转移灶。

碘是甲状腺合成激素的原料，进入人体内的碘最后绝大多数被甲状腺摄取，而放射性的碘与常规食物中碘的物理、化学性状是一样的，不同的是放射性碘可以发射射线，借此可以达到诊断和治疗目的。因此，治疗就是用放射性碘“偷梁换柱”，借助于分化型甲状腺癌细胞保留了部分摄取碘的功能，病人口服的放射性碘-131溶液，进入血液循环后，为术后残留的甲状腺组织和分化型甲状腺癌细胞所摄取，其余部分很快通过尿液和粪便排出体外。聚集在病灶部位的放射性碘-131就会不断发出射程非常有限的射线，将残留的甲状腺组织和肿瘤细胞杀死，达到治疗的目的。

很多发生肺部转移的甲状腺癌病人，通过这种方法得到了很好的治疗，有些年轻的女性不仅达到了治愈的目的，而且后来还生出了健康的宝宝。

石洪成说，核医学治疗的药物都是靶向性的，用量少、效果好，而且副作用小。采用这种方法治疗，病人既没有恶心、呕吐，也没有明显不适等症状，更没有脱发等方面的副作用。当然实施这种治疗，需要有特殊的病房，病人服用放射性碘-131后，需要一定时间的隔离，当达到国家法律、法规要求的剂量后，出院回家就安全了，不会对周围的人造成影响。“碘的物理半衰期是8.02天，加上参与人体代谢等因素的影响，在人体内的有效半衰期不超过2天，也就是说，摄入到体内的放射性碘会很快被代谢掉，不会对病人身体造成远期影响。”

中山医院核医学科的病房出现于上世纪60年代，是上海最早具有核医学病房的医院，建立了较为完善的流程，实施个体化治疗模式。放射性碘-131治疗分化型甲状腺癌效果如何，很大程度上受前期手术效果的影响，因此多学科团队的合作尤为重要。中山医院核医学科与外科、内分泌等多学科间建立了多学科协作，从病人手术方式的选择，到术后治疗以及远期的随访和评估，病人可以得到较为完善、系统的综合服务。

此外，甲亢病人同样可以通过放射性碘-131治疗得到有效治疗，尤其是对于并发有白细胞减少、肝功能损害以及心功能损害等并发症的病人，放射性碘-131治疗是唯一快捷有效的治疗手段。

放射性核素还是肿瘤骨转移综合治疗的方法之一，对于不再持续静脉化疗的病人，其受益程度很大，而且很多病人还可以对骨转移灶起到有效的抑制作用。被誉为2013年世界医学十大新闻之一的放射性镭－223治疗肿瘤骨转移，目前正在中山医院进行临床试验研究，相信不远的将来可以为晚期肿瘤患者带来更大的益处。