肾虚与六味地黄汤类(下篇)

肾虚证的机理中医文献极丰富，本文就以《血证论》（系清代唐容川所著）所述。它对肾虚病机阐述，较全面而典范，为揭示中医文化之内涵，现引用原文，并在括号内略释其义。

书中曰：肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田（丹田位于脐下三同身寸,相当于全身高度的黄金分割处）。内主呼吸，达于膀胱，营运于外则为卫气（卫气能抗外邪之侵犯）此气乃水中之阳，别名之曰命火（指丹田内舍命火）。肾水充足，则火之藏于水中者，韬光匿彩（意：敛藏光彩）龙雷不升，是以气足而鼻息细微。若水虚（即肾阴虚）则火不归元（指相火不及归纳丹田），喘促虚痨，诸证并作，咽痛声哑。心肾不交，遗精失血，肿满咳逆（此症常见于肺心病者），痰喘盗汗。如阳气不足者，则水泛为痰（多因脾肾二虚，肾气不足，脾气虚损，脾胃不能运化水谷为精微而仅留下痰浊），（向上）凌心冲肺，发为水肿，腹痛奔豚（豚为小猪，喻如腹痛如有小猪在奔跑）下利（指泄泻）厥冷，亡阳大汗，元气暴脱。肾又为先天，主藏精气，女子主天癸（天癸系促进女子生长发育过程所需物质）。男子主精，水足则精血多，水虚则精血竭。于体主骨,骨痿故属于肾。肾病者，脐下有动气。肾上交于心，则水火既济，不交则火愈亢。（肾）位在腰，主腰痛，开窍于耳，故虚则耳鸣耳聋。瞳仁属肾,虚则神水散缩,或发内障。虚阳上泛,为咽痛颊赤。阴虚不能化水,则小便不利。阳虚不能化水,小便亦不利也。肾之病机,有如此者。膀胱者，贮小便之器，经(指内经)谓州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源。上源清，则下源自清。脾为水之堤防，堤防利，则水道利。肾又为水之主，肾气行，则水行也。经（指内经）所谓气化则能出者。谓膀胱之气，载津液上行外达，出而为汗，则有云行雨施之象。故膀胱称为太阳经,谓水中之阳。达于外以为卫气，乃阳之最大者也。外感则伤其卫阳，发热恶寒。其经行身之背，上头颈，故头颈痛，背痛，角弓反张，皆是太阳经病（源自伤寒论语）。皮毛与肺合，肺又为水源，故发汗须治肺，利水亦须治肺。（肺在五行中属金，而肾属水。在五行中，金生水，故曰利水须治肺），水天一气之义也。（天指肺为华盖之脏，水指肾，故曰水天一气）。

肾虚分肾阴虚、肾阳虚。由于阴阳作为物质的两个方面是互不可分的，正如太极图中所描述：阴阳互根，在此消彼长中运动，且阴中有阳，阳中有阴。物质世界据此能永久消长不息。由此，在中医处方中常以善滋阴者须阳中求阴，善补阳者必阴中求阳。如七味都气丸，即在六味中加入一味五味子，其对治疗哮喘确有疗效，本人常再加入蛤蚧粉一味冲服，当然再须辨证加减立方。如一朱姓女士，34岁，2001年春，曾来我处就诊，先因外感咳嗽，时有缓解时有发作，据云，也反复施用过多种抗生素，未能使咳嗽根治，近周来更觉得有气喘憋闷症状。观其面色较白，唇黯，舌质淡红边缘略带齿痕迹，苔薄白，脉细数尺部虚弱。两肺听诊闻及哮鸣音。胸片见两肺纹理增生。诊断为肺肾二虚型哮喘性支管炎。当日处方如下：鱼腥草 30克，蒲公英30克，桔梗6克，佛耳草15克，荆芥穗5克，生地黄24克，山萸肉6克，泽泻 12克，丹皮9克，茯苓12克，淮山药15克，五味子12克，蛤蚧粉3克(冲)，生甘草6克。服二周后，哮鸣音消失。继续予以辨证论治之。上方中除了鱼腥草、蒲公英、桔梗、佛耳草、荆芥穗能清肺化痰外，七味都气丸在益肾补肺方中是一个传统而重要的方药。故在该例善后的方子中还是围绕着该方为中心。可见六味地黄汤类药，在方剂学中具有举足轻重的地位。

又如在六味地黄汤类中的左归丸、右归丸。也是很好的范例。此二方均为《景岳全书》中所载。据中医文化中认为：丸者缓也，今欲尽快取得疗效故以汤剂处方。左归丸化为汤剂其方为：熟地（9-30克），山药（9-30克），山茱萸（6-15克），枸杞子（9-18克）怀牛膝（9-12克），莬丝子（12-15克），龟板（15克），鹿角胶5克（烊冲）。其有滋补肾阴，填髓益脑之功。主治真阴不足证，如治腰酸目花，梦遗盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌边尖红，脉细数尺部弱等症。方中重用熟地滋肾以填真阴，枸杞益精明目。

虽然左归丸皆称以纯甘壮水之品滋阴填精，但究其山萸肉其性温味酸，温能助阳，酸能入肝，根据中医肝肾同源及阳中求阴的原理，再看方中有菟丝子其有补阳益阴，固精缩尿之作用，更有鹿角胶、龟板一阳一阴，此二为血肉有情之品，鹿角胶偏于补阳，龟板偏于滋肾，两胶合力，沟通任督二脉，益精填髓，有补阴中包含“阳中求阴”之义。菟丝子配牛膝，强腰膝，健筋骨，山药滋益脾肾，共收滋肾填阴，育阴潜阳之效。

为何名为左归丸？《难经》谓左肾属水，右肾属火，景岳此方，取其滋水，故名左归。故若以欲补命门之火，则应以右归丸施治之。有一肾虚眩晕案例。徐某男性52岁，有失眠症20余年，近半年来，头晕加重，伴乏力腰酸，口干舌燥，并出现遗精，外院诊断为脑血供不足，神经官能症，腰肌劳损，来我处诊治。观其面色欠华，双目乏神，舌质嫩红，苔薄中裂，脉细略数，尺脉弱，肾精亏损髓海不足故作昡，治宜育阴补肾填髓养脑为主，拟予左归丸加味：熟地30克、枸杞子12克，山萸肉12克、菟丝子12克、怀山药12克、茯神30克，怀牛膝12克、制首乌12克、厚杜仲12克、桑椹子9克,鹿角胶5克，龟板胶5克（二胶圴以黃酒烊冲）服药一个月后乏力腰后明显减轻，睡眠也有改善，眩晕改善，口燥咽干消失。后以左归丸继续调治。

右归丸若化为汤剂，组方如下：熟地黄24克，炒山药12克、枸杞子12克、鹿角胶12克、制菟丝子12克、杜仲12克，山茱萸9克、当归各9克，肉桂6克、制附子各12克。方中附子、肉桂、鹿角胶培补肾中之元阳，温里祛寒，为君药；熟地黄、山萸肉、枸杞子、山药滋阴补肾，养肝补脾，填精补髓，取“阴中求阳”之义，为臣药；佐以菟丝子、杜仲补肝肾，健腰膝；当归养血和血与补肾之品相配合，以补养精血。诸药合用，肝、脾、肾阴阳兼顾，仍以温肾阳为主，妙在阴中求阳，使阳得以归源，故名“右归丸”。

从药理实验中观察到右归丸具有保护和调节脏腑、抗衰老、增强机体免疫功能，改善免疫功能低下症状，能延长体外脾细胞存活率，改善和调节B淋巴细胞功能，促进体液免疫等。因此在配合抗肿瘤的扶正方药中，临床按辨证需要也常被引用。