肾虚与六味地黄汤类（中篇）

上篇曾叙述六味地黄汤的组成效用和适应证，其为一般的滋养肾阴的方剂，故中医界均称其为平补剂。

实际上临床应用中有十余种滋养肾阴的方类，除六味地黄汤外，尚有杞菊地黄丸、知柏地黄丸、明目地黄丸、左归丸等。上述均属地黄汤类。但后续这些类方不仅可用于治疗肾阴虚，而且可以运用于肝肾同病，肝肾阴亏，失于滋养，阴不敛阳而发生相火上浮等情况。

比如，病因多由久病耗伤，或禀赋不足，或过度劳累忧虑，或房劳过度，或过服温燥劫阴之品所致。证见腰膝酸痛，头晕耳鸣，失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，遗精早泄，咽干颧红，舌红少津无苔，脉细数等。治宜滋阴降火。因此用方应比六味地黄汤更多一层，如知柏地黄丸便是一例，该方在六味地黄汤中加上知母、黄柏以清降相火。

笔者临诊案中曾录入吴某男26岁，大学毕业后就职于外企单位，为电脑软件程序员，工作压力甚大，近年来，胃纳虽盛而人消瘦，略有干咳，夜寐欠安而常有梦遗，伴盗汗，午后面颊升火，并有耳鸣、手足心热，心神不宁，舌尖红而少苔，脉细数而尺部弱。

辨证为肾阴不足，相火上浮，治拟：养肾阴、清相火。以知柏地黄丸加减治疗。处方：熟地黄24克、山萸肉12克、怀山药30克、泽泻15克、茯苓15克、丹皮9克、知母12克、黄柏9克、煆龙骨30克。

服药二周后，患者病情稍有好转，盗汗虽止，但仍少有干咳，手足心热、梦遗略改善。再予原方基础上加减治疗：熟地30克、山萸肉12克、怀山药30克、泽泻15克、茯神15克、丹皮12克、知母12克、黄柏12克、煆龙骨30克、金樱子15、百合30、莲子心2克。

此方即在原方基础上加上了收敛肾气的金樱子，润养肺金之百合，清心降火之莲子心。

续服二周后，症状明显改善，但耳鸣未已。肾开窍于耳，通于脑髓，故肾虚耳鸣往往非一时所能全部根治，余以耳聋左慈丸化裁予以调服，但该组方仍离不开六味地黄汤的补肾这个核心。如基本处方为：熟地、山萸肉、怀山药、泽泻、茯苓、丹皮、九节菖蒲、远志、参三七、红花、牛膝、黄柏、酸枣仁、灯心草、灵芝等，反复调治年余才使耳鸣消失。

方中黄柏能清下焦湿热而能坚阴，此化湿与坚阴，二者并不矛盾，正如《本草求真》所云：黄檗（即黄柏），昔人同知母用于六味丸中，名为知檗八味丸（即知柏地黄丸），又可用知、檗各一两，酒洗焙研入肉桂，名为滋肾丸， 用少量肉桂粉，以引火归元，更有利于滋补真阴，此说一出，而天下翕然宗之，以至于今。

黄檗性禀至阴，味苦性寒，故独入少阴泻火，入膀胱清热。凡见相火亢而骨蒸劳热，目赤耳鸣，或湿热为病而见诸痿瘫痪，水泻热痢，服此即有滋润之功力。

上述功效从现代药理实验中也得到了引证。黄柏对金黄色葡萄球菌、白喉杆菌、肺炎链球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌等均有良好的抑制作用。黄柏的抗菌原理主要是抑制细菌的呼吸和RNA的合成。因此黄柏用于治疗感染性疾病如腹泻、黄疸有一定疗效，尤其是在中医辨证施治的条件下具有很好的疗效。

药理实验中还发现黄柏可提高吞噬细胞的吞噬功能，有效地抑制炎症。因此黄柏可用于治疗关节炎。

同时黄柏具有抑制免疫反应的作用，其活性物质为黄柏碱和木兰花碱，能有效地对抗细胞免疫和体液免疫性疾病。

黄柏是黄连素主要提取来源。现代药理学研究证实黄连素具有显著的抗心力衰竭、抗心律失常、降低胆固醇、抗制血管平滑肌增殖、改善胰岛素抵抗、抗血小板、抗炎等作用，因而在心血管系统和神经系统疾病方面很有广泛、重要的应用前景。

综上所述黄柏在药理及临床实践中，圴明显地显露其有扶正达邪的功能。这亦是古人所称：黄柏清下焦湿热而能坚阴的一个现代药理佐证。

杞菊地黄汤是益肝血滋养肾阴的常用方，其与知柏地黄汤最明显的不同处是杞菊地黃汤具有滋养肝血而明目之功能，此为知柏地黄汤所不及。

此方由杞子、白菊花加入六味地黄汤组成，因此属于地黄汤类。

枸杞子性平，味甘。主要成分含甜菜碱、酸浆红素、枸杞多糖、胡萝卜素、核黄素、烟酸、维生素C等，具有滋补肝肾、益精明目的功能。用于虚劳精亏、腰膝酸痛、眩晕耳鸣、内热消渴、血虚萎黄、目昏不明等证。

杞子能增强人体免疫功能，并能减轻肾上腺皮质激素对其的抑制作用。同时其有降血糖及抗脂肪肝作用。

枸杞子煎剂能使机体羟脯氨酸增加。而羟脯氨酸是胶原纤维与蛋白质中的一种氨基酸，是脯氨酸羟化而来。人体在衰老过程中，由于氧供应不足，影响脯氨酸的羟化过程，因而造成老年人的胶原中羟脯氨酸含量低下，主要脏器缩小变形，重量减轻。由于肺功能受影响，肺活量下降，储备能力减少，抵抗力减退，肌力下降，耐缺氧、抗疲劳能力下降。因此羟脯氨酸含量与衰老有关。由此可见杞子对人体具有抗衰老作用是有科学依据的。

白菊花性辛、甘、苦，微寒。功能疏散风热，平肝明目，清热解毒。用于风热感冒，发热头痛，目赤昏花；肝肾不足，目暗昏花，眩晕惊风；治肝阳上亢，头痛眩晕，且善疏风清热，清肝泻火，兼能益阴明目，故可用治肝经风热，或肝火上攻所致目赤肿痛。

杞菊地黄汤即由枸杞子、白菊花二味加入六味地黄汤所组成。以杞菊地黄汤加减治疗肝热灼伤肾津，或肝燥津耗、肾阴亏损者，在临床中多见效。

笔者于2002年9月接诊36岁时任市府秘书赵姓男士，体检查出有轻度脂肪肝。近月发现有飞蚊症并有迎风流泪，双目略有涩痛，且头昏目眩，心烦、腰酸，夜寐欠安。测血压及去眼科测眼压均正常，作眼底检查示轻度视网膜炎，从外观看可见二眼白有轻度充血。

中医认为肝开窍于目，肝有热，故目赤，瞳仁属肾水，观其舌质红，舌形瘦而质红，少苔，脉细弦略数尺弱。中医辨证为肝火有余而肾水不足，拟清肝明目，滋养肝肾。

杞菊地黄汤加减治疗。处方：杞子30克、白菊花12克、大生地30克、山萸肉12克、怀山药24克、泽泻24克、丹皮9克、赤芍9克、制首乌20克、茯神15克、青箱子15克、茺蔚子15克、决明子15克、桑叶6克、丹参30克。服药十四剂后，迎风流泪、目赤、目痛均好转。前方去桑叶、决明子后，再加减进治两个月，复查眼底视网膜正常，B超检脂肪肝也消失。