三大模式探路大病医保

《保险中介》杂志 记者 李剑华 王聪 见习记者 陈光

2002年，新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点实施。2007年，我国又建立了城镇居民医疗保险。虽然全民医保的基本框架已经建立，基本实现全面覆盖，参保率超过95%，但是，看病难、看病贵的问题仍然没有得到根本的解决。

根据国泰君安的统计，我国覆盖8.3亿人的新农合和2.2亿人的城镇居民医保，最高的报销额度仅为3万—10万元。大病仍可威胁着家庭经济，这依然是医保制度的短板。

2012年8月出台的大病医保新政，瞄准新农合和城乡居民群体，要求针对一些特别贵的大病，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，且实际报销比例不低于50%。不过，这一新政如何兼顾公共服务与商业权益，仍有待实施效果的检验。

在此之前，我国部分城市已经开始探索大病医保的商业模式，并形成了三大模式，可为新政作鉴。

太仓模式：

为顶层设计提供蓝本

“太仓模式”是江苏省太仓市大病医疗保险制度改革的创新工作经验。“太仓模式”为国家医保新政策顶层设计提供了蓝本，引发了国内外知名媒体及广大人民群众的广泛关注。

2012年8月30日，惠及全国13亿百姓的国家医保新政出台。在此前一天晚上，江苏省太仓市居民王建刚家庭享受大病医保的事情上了央视《晚间新闻》；9月8日至12日 ，深圳电视台记者去太仓，完成了大型纪录片《中国新医改》的拍摄和采访；9月11日至14日，中央电视台《经济半小时》栏目组对太仓市大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目进行专题采访；9月13日至14日，央视财经频道上海站《经济信息联播》栏目组去太仓，就大病医疗保险的“太仓模式”大病再保险项目又进行了专题取景与采访。

2012年8月，太仓首创的“太仓模式”大病再保险被引入国家医保新政，大病医疗保险的“太仓模式”也因此引发了全国关注。

随着国家医保新政的深入实施，以及各新闻媒体的持续关注与深入解读，大病医疗保险的“太仓模式”也被越来越多的人所了解。

所谓太仓模式，即职工医保和城乡居民医保都统一纳入全市大病再保险，职工和城乡居民统一享受同样的保障待遇。按职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接划出一部分建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿，职工和城乡居民享受同样保障待遇。从1万元起直到50万元以上，共被分为1万-2万元、2万-3万元、3万-4万元等13个费用段，越往后金额跨度越大，补偿比例也从53%递增到82%。

太仓市确定，对住院的、自负费用超过1万元以上的患者开始启动大病保险。根据自负费用数额的不同，再设定相应的报销比例，自负费用越高，报销比例越高，最高可以报销82%，而且在金额上没有封顶线。

例如，太仓市2011年度大病医疗再保险补助标准为：1万—2万元报53%；2万—10万元区间每增加1万，补助比例提高2.5%；10万—15万元报75%；15万—20万元报78%；20万—50万元报81%；50万元以上报82%；补助额度不封顶。

太仓模式特点一是二次报销，在医保已经报销过的情况下，多出来的医疗费用在按照相关规定要求流程后，还可以进行二次报销。突破了病种和报销封顶线的限制，而是按个人实际支付的医疗费确定补偿标准，这在全国应属首创。此外，医保目录外的自费部分也被纳入了报销基数，大大提高了实际报销比例。二是社保引入商业保险，为大病上“再保险”，同时向大病患者倾斜，减少他们因病致贫的风险。太仓市从2011年4月份开始实行“大病医保再保险”新政策，当地政府通过引入商业保险运作机制，建立起的覆盖全市的大病补充医保制度，太仓居民不用多交一分钱，就能够得到一份额外的商业补充医疗保障，这项政策的出台使太仓市4%。的参保人员受益，上百个家庭避免因病致贫。

湛江模式：

大额补充医保

2009年，以“城乡一体、市级统筹、商业保险参与”为鲜明特点的“湛江模式”搅动了整个医疗界，为商业保险公司进入社保领域提供了样板。四年来，“湛江模式”走出了自己的一条医保改革之路，虽然很多地方已日趋成熟并成效初显，但仍待进一步完善。

当地城乡居民基本医疗保险基金来源分为政府财政补贴（90元）和个人缴费（分20元和50元两档，可自愿选择）两部分，报销限额为1.5万元（与之前新农合的最高报销限额一致）。湛江市政府决定从个人缴费中拿出15%（即分别为3元和7.5元），投保中国人保健康湛江中心支公司城乡居民大额补充医疗保险，将城乡居民个人最高报销限额（包含基本医疗和大额补充医疗两部分）从1.5万元分别提高到5万元和8万元，当时参保人数约为563万人。这便是彼时引起轰动的“湛江模式”。

随着“湛江模式”不断成熟，报销限额逐年提高。2012年，湛江市城乡居民参保人数为637万人，医保覆盖率达到98.7%。经调整，城乡居民个人最高报销限额也分别提高到16万（一档缴费30元）和18万（二档缴费60元），其中3万元以下由住院统筹基金支付；一档3万元以上16万元以下，二档3万元以上18万元以下由大额补充医疗保险基金支付。住院费用报销比例大幅提高，一、二、三级医院分别为75%、65%、50%。

因为大额补充医疗保险力度有限，湛江从太仓学习归来后，沿用大额补充医疗保险的方法，采取政府主导、商业保险机构承办，建立了大病医疗补助保险制度。

其具体做法为：按照参保人每人2元（637万参保人）的筹资标准，从结余的医保基金中划出1200多万基金作为大病医疗补助基金。“这1200多万交由保险公司封闭运作，完全自负盈亏，存在风险。”湛江市社会保险基金管理局局长冯志强介绍。

大病医疗补助报销的起付标准是从基本医疗报销到5万元开始，5万元以上（含5万元）发生的医疗费用即可进入大病医疗补助。

住院统筹基金和大额医疗补助累积支付5万元以上年度最高支付限额（一档16万元，二档18万元）以下相应自付部分由大病医疗补助报销50%。

在没有建立大病医疗补助之前，超过年度最高报销限额16万元（二档18万元）以上部分全部由个人负担。实施大病医疗补助保险后，对超过年度最高报销限额以上部分，符合医保政策的住院费用再给予报销70%。

住院统筹基金和大额医疗补助年度最高限额加上大病医疗补助支付，最高封顶一档25万元，二档30万元。

目前湛江市乡镇卫生院的报销比例已经提升至80%。“医保政策要体现出就医层次。到三类医院看病若也只需花费几块钱，那就没人到乡镇医院了。再报销自付部分其实也是在解决基本问题。”冯志强表示。

湛江社保局相关负责人介绍，“湛江模式”起航后，社保与商保的合作相比以往更加紧密了。

承办大病医疗补助保险后，人保健康公司在湛江的业务增至四项，此前已经承办了湛江市公务员补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗项目以及城乡居民大额补充医疗保险。

“我希望在不久的将来能够建立起湛江市大医疗保障制度，把湛江市所有的医疗保障制度纳入一个总盘，建立起一个金字塔结构。”冯志强说，“最底层是缴费最少的，从下到上依次是新农合、城镇居民、城镇职工、公务员，塔尖是离休干部。在一个总盘里进行统一管理，很多政策都是一致的，比如双向转诊等，但他们的权利责任义务不同，待遇进行分级。”

襄阳模式：

实现“六个统一”

大病医保“襄阳模式”由阳光保险推出。与其他保险公司的各类模式相比，“襄阳模式”最大的特色在于实现了“六个统一”。

阳光保险与襄阳市医保局共同对项目进行管理，与医保局“合署办公”，在管理过程中坚持将“六个统一”作为风险管控的核心，既统一征缴、统一政策、统一人员调配、统一系统管理、统一医疗管理、统一支付标准，最终使得风险完全在控制外围之内。

具体做法是，由襄阳当地医保基金筹资每人20元，城镇居民不需再出资便可获得大病保障，只要患病支付合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，公司支付封顶为9万元。也就是说，患者出院时结算自费部分，然后由定点医疗机构来进行结算，3万元之内的其他部分由社保来承担，3万-9万元部分由保险公司来支付60-65%。对患者而言，不再需要自己先行垫付，然后再跑医保、跑商业保险机构报销，一站式解决了补偿问题。

“襄阳模式”并没有以病种来区别城镇居民患有大病，而是以正常合理的医药花费来衡量是否划为可以报销的大病之列，并扩大责任范围，将慢性病防治健康管理服务引入试点。

襄阳社保局相关负责人介绍，襄阳模式推出，控制了医保基金支出，政府减轻了负担，居民减少了大额医疗费用支出，定点医疗机构减少了医患矛盾，同时阳光保险的品牌知名度和影响力有了提升，四方实现了共赢。

通过与襄阳市医保局的合作，阳光保险保证了基金收支平衡和补偿到位，促进了参保人员保障水平和覆盖范围的提高。大额补偿限额从2009年的3万-8万元逐年提高至目前的3-9万元，参保人员也由当年的22万人逐年提高至28万人。

“襄阳模式”让当地城镇居民不再为患病而犯愁，很大程度上化解了“因病致贫”、“因病返贫”的难题。同时，“襄阳模式”也优化了政府职能。通过将高额补偿交由阳光保险托管后，襄阳市医保部门从繁琐的事务性和技术性工作中解脱出来，专注于宏观层面的决策、规划、监督工作，在提升管理效能的同时，借助保险公司的专业化优势，控制了医保基金支出，缓解大额医疗费用支出。

在襄阳模式中，阳光保险采取六个统一管理，做到了“不该花的钱不能多花，该花的一定花足”这一目标。

“保本微利”成为所有政策性保险制度的指导原则，很大程度上体现的是社会效益和社会价值，“襄阳模式”也不例外。由于风险把控到位，阳光保险在当地经营大病保险的过程中，由于严把医疗风险，减节额外开支，提高工作效率，几年下来实现了一定的结余。

2010年，阳光保险协助襄阳市医保管理部门在去年建立了“二次补偿”机制，对于此后患重特大病的人群，把节余的部分基金再次给予高额补偿。也就是说，合理医疗费用结算后，个人支付超过1万元的，保险公司将再次对超出部分补偿30%。通过“二次补偿”机制，保险公司降低盈利的同时也进一步减轻了居民的支付压力。目前“襄阳模式”大病保险封顶是9万元，未来有望逐步提高至15万元。

在创立“二次补偿”的同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到了意外保障。

专家指出，“襄阳模式”在探索提高城镇居民的健康保障方面走在了大病医改的前头，经营理念、指导思想、遵循原则完全与大病保险新政相吻合，有望进一步推广。

六部委近期推出《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。《指导意见》指出，已开展大病保险试点的省份要及时总结经验，逐步扩大实施范围。保监会主席项俊波在此前召开的城乡居民大病保险工作会上指出，开展大病保险是完善多层次医保体系的重要举措，标志着我国医保体系建设从实现“病有所医”向解决“因病致贫、因病返贫”迈出了关键一步；在政府主导的原则下，通过向商业保险机构购买大病保险方式，引入商业保险机制参与社会保障公共服务也是医改“建机制”的重大创新和突破；建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新的途径。大病保险新政为“襄阳模式”进一步夯实基础、不断推广迎来了契机。

下一步，各地方政府将对《指导意见》相关内容进行进一步细化。据悉，在各地政府依据实际情况制订细则，将涉及如何与保险公司确定保障方案、医保基金结余多少、用来购买商业保险的资金占比多大等等问题。阳光保险也在提前制订大病保险新规划，期待推广“襄阳模式”，并将研究覆盖面更广的保障方案，以打开参与“新农合”大病保险的新局面。

中南财经政法大学刘冬姣教授认为，“襄阳模式”把社会保险和商业保险很好衔接在一起，实现“市场之手”和“政府之手”的有机结合，兼顾了公平和效率。政府节约了人力物力；患者真正得到实惠；定点医疗机构有了稳定的客源；保险公司提升了知名度，带动了其他险种。