健康生产力与科学发展论坛上午发言实录续

郑晓瑛：非常感谢大会的邀请，在今天的会议上我首先要澄清一个概念，我们作为人口学不是专门研究生产力，但是健康的生产力需要人口的数据，就是研究这个问题的分子和分母我们可以界定的更有新意。这也就是为什么世界卫生组织、联合国发展署、联合国世界银行共同建立的项目，在整个亚太地区选在了北大。这10年来，我们从人口的角度研究健康的问题，可能是一个新的视角，也可以说是一个尝试的视角。

就今天这个主题来说，健康是生产力和科学发展，我想最重要的是我们还是提供我们分母的数据，不管你是用的将来的卫生改革也好，还是用现在我们用正常的卫生经济的研究，那么分母如果总的是用人口数，我想在座的都是专家，可能大部分的老师、同学都理解人口是研究什么的，但是很多人都不理解，认为人口可能就是控制人口的数量，或者是研究计划生育，这只是这里面一个小小的部分，但是人口学更重要的是细分他的结构。

所以我想在研究健康生产力的过程中，特别是分母所需要的不是全人口的数，而是人力资本的数，这就像我们去年发布的“关于中国人力资本的研究”，给各个部委的，现在是很重要的。就是我们不光要知道人口是多少数，我们还要知道人口里面每一个数会变成什么数，今年他是这样的教育水平，是住在北京，明天他又去了哪，他将会发展成什么，可能我们更需要这样。所以2040年左右，中国的人口的总量可能就趋于稳定了。总量可能是低水平，但是基于人口惯性和总量的走，可能还是要上升的，比较稳定的可能是2040年左右。

在这个过程当中根据我们的研究发现，实际在健康的人口变动，虽然说人口的总数在增长，健康在这里面作为一个变量，而这个结构的变量是触目惊心的。人口在增长，失业率在下降，但是真正的医学敏感人数也是大大快速的直线上升，这个实际是在健康研究和未来的健康投资的整个方面非常重要的方面。不是只抓住一点，就是对住病人，可能是要对住全人口的人，因为整个的医学敏感人数都在增多，意思就是潜在这些人将来都会扩充到需方，而且是需方所需要的还是一个大量，因为老龄化还在增加。所以我觉得在研究健康是生产力的过程中，首先要确定人力资本的总数，然后我们才会知道健康的这里面的分类和需求是什么样子的。

现在国家也正在做这个，像刚才儿基会的Hana 所提出的这个很重要，我们现在做的最重要的就是从儿童投资，看看是不是在中国现在发展这个过程当中是一种低成本高效率，我们先从这里做起，而从初步的八年的结果来看，我们现在可以回答是：Yes，谢谢！

主持人：下面请黄院长。

黄建始：谢谢，大家早上好，我今天不是卫生经济学家的角度来说，我是做过赤脚医生的公共卫生和健康管理工作者，我受的训练是临床医学和流行病学，我关注的就是怎么样通过诊断疾病找到健康威胁因素，使人更加健康。我非常同意前面几位专家的说法，我们要关注健康，而不应该关注疾病 。

我个人认为，我们这次医改总得大方向是非常正确的，但是在具体操作上由于受到了过时落后的生物医学模式的影响，从学者到专家到老百姓，都受到非常过时落后的生物医学模式的影响，所以我们有很大的改善空间。

因为在35年前，西方发达国家以加拿大政府为首，他就发表过一个报告，这个报告明确的指出国民的健康不能只关注医疗卫生系统，医疗卫生系统刚才陈司长都指出，只占少于15%的比例，大部分是环境和个人生活习惯形成的。而我们的医改在具体操作上有6个方面我觉得一定要认真的考虑，否则的话，我在我的博客上写了这么一句话，我最担心的是10年以后我们又在讨论这次医改为什么失败了。

第一个问题就是健康到底摆在什么位置上，锦涛书记也说，健康是人一切发展的基础。如果从生存和发展的角度来讲，健康毫无疑问是应该比教育重要的。但我们现在以为吃药、打针就解决了健康了，花一点小钱解决了就行了，健康是一个庞大的系统的工程，他的投资应该比教育还大的，没有教育人还能活下去，没有健康人的生存都不要谈了。所以我们的教育在中央的文件中占GDP的一定的比例，我记得好像是4%，我们的健康好像是没有一点比例，8500亿是一个很小的比例，而且是一次性的。那么要真正保持健康的可持续维护和促进，首先这个第一个应该明确比例。明确比例执行不执行是一回事，但是不执行就是做错了的，这个就会有一个制度性的保证，这是第一个问题。

第二个问题，我们现在把缓解看病难、看病贵，病有所医的手段当成了目的了，我们的目的应该是保障全民健康，促进全民健康，而不是仅仅解决看病问题，看病仅仅是其中的一个手段，不是目的。如果我们光考虑看病的话，病是看不完的，而且病会越来越多的，像中国已经有2亿6千万慢性病，每年以1000万的速度增加，慢性病得了是治不好的。如果我们不关心80%的是健康的，由于现代化进程，健康威胁因素把这些人不断的往不健康的方向推进的人群，我们不仅是健康小康社会，我们还是在建设大病社会。因为从群体健康的角度来们，预防和控制疾病对群体健康的损害，和预防健康威胁因素，也就是说使人得病或死亡的机会增加的这些因素，预防威胁因素对人健康的损害是同等重要的。我们如果现在只关心20%的人的看病问题，不关心其他80%的相对健康人受健康威胁因素的危害，这是一个非常不公平的事情。因为纳税人的钱是大家的，80%的人也有权力享受这个东西。健康威胁因素有时候比疾病还厉害，比如说高血压，他可以一分钟就让你死掉，比如说喝酒，这些都是健康威胁因素，我们应该花很多的钱在这里面。

第三个，由于生物医学模式的影响，中国出现了一个很怪的现象，就是在价格定位上，把中国最昂贵，最不可取代的医疗资源贱卖，贱的不能再贱了，把中国最便宜的可以生产的资源卖的昂贵的不能再昂贵。有的教授提出的三高三低，我们中国是药费贵、药费高，诊断贵，手术耗材费高，医生的工资低，护士的工资低，做手术的手术费低，很奇怪的现象。我父亲去年在协和医院病危住院，中国最好的医生，最好的护士照料，一个晚上居然是40块钱，我拿着帐单都觉得可笑，但是每天还是一万块钱。协和医院每个医生都是读八年，再经过五年训练以后才有资格提供服务，居然住院费是40块。

第四个问题就是我们现在在医疗资源的分配上，受生物医学模式的影响，犯了一个很大的错误，把医生当护士用，把护士当护工用，包括把在座的这些人，假如你们家里有人生病，你们也是护工，这是不合理的。世界发达国家至少一个医生后面有好几个护士，还有护士助理，护士助理下面还有护工。

第五个问题就是由于我们受生物医学的影响，以为吃药打针才是最重要的，而医生和病人的交流不是最重要的，所以出现了可以在某种意义上说把中国医生的“武功”剥夺了。医生有的时候是治疗病人，最长做的是安慰病人。医生如果不给开药不给打针，这个医生就没做，而医生最重要的就是跟你聊天，帮助你，安慰你。昨天一个报纸福建的医生把病人打跳窗，这么严重的问题，如果我们的医改不讨论这个问题怎么办？刚刚上午周院长讲鼓励更多的优秀的人才学医。昨天医师报的记者告诉我，刚刚完成的调查中国医生希望他的孩子学医只占1%，美国占了70%。我本人劝了好几个读了六年医学书的人说学医没有用，将来可以做推销了，这是第五个问题值得考虑的。

第六个最后一个问题是基本药物制度。因为我们现在受的是生物医学模式影响，就觉得要放什么药进去，而不考虑环境因素，也就是药品的使用依从性以及安全有效的问题，所以现在造成了据媒体报道说卫生部负责官员说，我们的基本药物制度有一半是中成药，而如果中成药是非处方药根本不要基本医疗制度，如果不是非处方药就意味着一定要受过基本正规训练的专业人员才能做，以保证安全有效。但中国正规受过中医药训练的医务人员只有12%，12%的人有50%是中成药，这个能安全吗？总得来进如果我们不转变观念，不把落后过时的生物医学模式抛弃，接受新的国外已经实行了至少35年的生物心理社会环境医学模式，我真的是觉得我们还要走很多弯路，谢谢。

主持人：谢谢黄院长，下面请刘教授。

刘军民：非常荣幸参加今天的论坛，今天的主题非常好。我非常同意刚才陈司长和黄院长的意见，所以我说的简短一点。我觉得我们现在的主导目标应该从疾病为主转向健康为主，从国家财政投入的角度来讲，也需要重新考虑它的目标和战略转型的问题。就是我们不再以看病或者治病的角度配置资源，而是在怎么样很好的控制疾病的风险、健康风险因素这个角度入手。

刚才大家也谈到，影响健康的因素医疗只是其中的很小一部分，大概在8%左右，而个人的行为、生活方式是占绝大部分的比重的。在这些放我觉得可能我们国家的财政投入，或者政府投入需要更多的考虑，就是我们怎么样把风险控制因素在这些方面做得更好。

大家也知道，我们现在疾病谱的变化，慢性病的发病率很高，每年疾病死亡人数大概有80%左右是由于慢性病的负担。肿瘤、慢性心脑血管疾病，诸如此类的这些疾病都是未来我们国家医药卫生事业负担最显著的这一部分。那么国家财政投入怎么样适应疾病谱的变化，我觉得可能需要从源头上进行。我们中国有很好的医疗传统，就是要预防保健走在前面，中国有一句古话：上医治胃病，中医治预病，下医治疾病。这个话很好，可能现在我们国家的体制不能体现在这一点，也就是未来向这些方向转型，影响健康的因素又是诸如此类的，个人的行为方式、环境这些，那么这样的话就不仅仅是卫生部门或者是医疗保险部门能够单方面处理的事情。

我们现在的药物残留、食源性疾病这些，我们可能要从食品生产、环境保护，从交通事故造成的伤害，从交通等很多部门可能需要从这些角度加大投入，而不是这8500亿就是泛泛的只限于医疗保险系统，或者是卫生服务供给体系的建设上面了。

第二点我想谈的是其实我们现在的投入体制比较明确了，我们有公共卫生、基本医疗，那么公共卫生由国家财政来全包，那么基本医疗由国家资助的医疗保障体系和个人付费相结合的投资制度安排。其实我觉得现在可能我们宏观的综合管理部门，可能更需要考虑到一些技术学派的一些卫生经济技术的证据，根据这些证据来调整你的投入方案。

打一个很简单的比方，就是现在的证据比较明确，就是个人的吸烟行为可能会以肺结核、公共卫生相关，因为吸烟可能导致肺部的纤维化，纤维化之后导致你的疾病的抵御能力降低，可能在有肺结核传播的时候，你就很容易被传染。这个简单的事例就是基本医疗和公共卫生是不能分开的。但是在我们的现在医疗保险体系里面，就是把基本医疗这个主要看作是一个个人的事项，当然，通过国家资助的基本医疗保障体系给予了支持，那么公共卫生这一块，可能就是补供方的形式来负责筹资安排。

这样的一个结果就是居民个人他再有个人疾病负担的时候，他可能就需要走基本医疗保险体系这个筹资安排，但往往这些在你会造成大病的时候，没有造成金融统筹的时候，你可能是需要走个人帐户这么一个渠道来获得补偿。那么个人帐户又是与你的缴费息息相关，我了解的信息，医保的使用很大程度上是失控的，居民不愿意用个人帐户支付自己的医疗费用，他可能是把这些拿去买保健品甚至买日用品，在有一些药店都是可以允许的。那么这样就会导致居民的一个预防性维，他对疾病的控制行为容易出现一种逆向激励，有可能就不重视这一块。更多的是造成走向统筹的安排。

我的一个想法就是我们原来建立个人帐户体系的时候，是因为要推动医疗保障体系，为了使你个人能看得见摸得着，有这么一块钱属于你。我们改革开放经过了这么多年，是不是还要坚持这么一条制度安排，我觉得是需要论证考虑的，我就说这些，谢谢。

主持人：谢谢刘教授。

John Akin：谢谢各位，我想讲一些和其他几位演讲说的差不多的意思，就是关于医疗体制方面的。我们知道健康是我们的一个永恒的话题，但是我想有很多情况下当你考虑健康问题的时候，你总要考虑到他的资源是什么，以及他的功能是什么。从经济学的角度来讲，在财政领域里面，或者从资金的角度，从美国的情况来看，我们总是很明确，就是政府应该投多少、做多少，如果不是归政府做的，出了问题也不在政府这一方面，也就不从这方面找原因。如果政府应该做的事情而没有做好，那么这个责任就在政府了。所以政府总是要把他自己的财政政策，他的管理方法公诸于众，让大家知道他承担的责任是什么。

总而言之，政府承担的都是一些所谓的低成本的健康产品的负担，也就是说大家都知道，他能够提供哪些最基本的保障。因为你知道，健康的促进在这方面，政府主要是通过税收或者这些方式来筹集资金，所以他从哪里筹集的资金还应该还到哪里去，也就是他通过健康的资金保障的提供，政府应该能够提供一种最基本的而且是合格的医疗保障，然后你自己去考虑是不是要选择更加昂贵的医疗手段或者医疗治疗。

所以如果你只是接受基本的医疗保障的话，你不用担心自己掏不起钱，所以这样子的话，你就了解了很多详细的情况，大家就不会去讨论要花多少钱得到特殊的、昂贵的治疗，或者其他的医疗服务，因为这个不是政府的基本的保障范畴。所以这样子的话，从另外一方面人们也不用担心仅仅是一个普通的生病就会使自己的经济破产，或者是陷入这种困境。

我们知道，市场的能力是有限的，因为政府的系统有的时候价格是比较低廉的，但是他同样带来一些问题，就是他可能有的时候会被浪费，或者被滥用。但是有的时候一些很昂贵的医疗服务反而使人感到对它是一种珍惜，就是不会随便去浪费它，当然，这种治疗可能也会花很多很多的钱。如果有什么机构愿意为这种昂贵的医疗服务提供保险，是什么样的保险，保险费是多少都需要很周密的考虑。

吴瑾：谢谢大家给我这个机会，今天的主题是健康生产力和经济的关系，我也做了但Home Work，我查了一下大卫在04年写了一篇文章，很宏观的讲了一下健康和生产力的关系，每人平均增长一岁，是增加4%多一点的GDP，如果从微观的角度来讲，刚才刘教授也讲过了，如果你的家里面有一个人生病的话，你就可以想想你的经济是时间样子的。今天早上我来的时候听1039兆赫说肥胖，去年美国由肥胖引起的疾病和治疗的费用是4400万美金，所以大家可以看到这里面的关系。

首先什么是健康，我们如何去保证健康，如何去保证健康。大家知道，健康确实是生产力，健康的文化也是作为生产力的基础，我是从公司来的，我今天想跟大家分享一下GE作为一个百年的公司我们是如何做的，在健康方面、在生产力方面是如何做的，我想跟大家分享一下。

首先，如何保持健康我想是两个方面，首先是健康，健康的传统意义是生病了，但是实际上健康是很大的意义，不光是身体，还也心理，还有社会，还有环境。刚才我记得哪位专家已经讲过了，环境是包括你的水是不是清洁，你的空气是不是好，这些都是影响健康的因素，要想保证健康，这些都是很重要的。

那么这种公司，公司相对于是一个小的社会，公司的发展跟经济是怎么连接起来的。首先，我们公司多年的实践就是告诉大家，是两方面，一个是如何给社会创造健康的环境，同时第二个方面是如何保证一个员工的健康，让他保持更大的生产力。有了这些可以看到企业的发展，大家都知道我们的GE是在道琼斯指数上唯一的100年没有被踢出来的公司，所以大家可以看到这个发展。而且在最近几年我们也被评为最佳雇主、最佳道德公司，最佳的受尊敬的公司。

我们公司长期以来确实是非常注重健康的产业，大家知道，我们的飞机发动机大概是污染最小的，我们的清洁能源水处理这些，我就不再多说了。

而且包括我们的简单医疗设备，我们可以早诊断、早治疗，这点我想跟国家的医改，我们国家的医改把预防放在最早是非常的正确的。因为有数据表明，你在预防的时候投入1块钱，你将来治疗的时候恐怕是10块钱，所以这方面我真的觉得国家非常具有前瞻性。

特别是因为我们国家有这种文化，特别是5月7号，可能在地球村大家可以看到，我们的总裁发了一个健康创想的主题，他的目标是帮助人们获得更大的健康，支持客户的成功，同时自己也增长。我们的项目大概投资60亿美金，其中30亿美金用于开发至少100项能够降低医疗的成本，同时提高15%的医疗机会，让每个人都能享有这种医疗机会，和这个医疗质量的创新产品，就是说主要是高质量、低成本的创新。第二个，我们要花20个亿是给用于远程医疗，尤其是投给贫困山区的融资项目。第三个10个亿我们可能要提升伙伴关系，另外一个建立内部的员工，如何提高内部员工的健康。

所以大家看到，首先是我们如何给社会创造一个健康环境，其次是如何给员工创造一个良好的环境，大家都知道，快乐健康的员工永远是能产生最好的生产力，可以给公司带来效应。像我们的国家一样，如果每个人都健康了，一定会给国家带来更多的贡献。那么我们在内部的员工方面怎么做呢？其实就是分几大块，一个是职业健康，我们全球大概有30多万人分布在100多个国家，这些人的工作环境，比如我们国家自己有职业内部标准，我们GE也有，永远是按最严格的那个，这样才能给员工提供最好的环境。

第二个是如何保证员工的健康，这个就是我们说的健康促进项目，我们叫做数字健康，就是几个具体的数字，0是不抽烟，5是每天最少5种蔬菜和水果，实际上咱们的营养方面的一个概念，10是每天的10万步，25就是你的身高和你的体重，就是不要肥胖。刚才我讲了，肥胖就是要消耗多少钱，这是我们公司的健康项目，已经实施了大概5、6年。

然后是这样的，每个国家和每个国家比赛，每个经理，因为我们公司的经理太多了，每个团队和每个对比赛，这样的话可以落实到每个人的心理。现在你问公司的员工，你个人的健康是怎样的，每个人都能给你讲出一套。

第三部分就是我们叫危机管理，像目前的流感，如果是流感的话，我们公司有一系列的政策针对它，我们马上启动应急预案告诉员工怎么做，首先保证员工的健康，其次在员工健康的时候还要工作，让我们的公司能正常的运转。所以大家可以看到，就是说这两方面都是说你健康了，你的公司就会产生更多的效益，这也是为什么我们GE到现在100年都没有出道琼斯指数。我想今天跟大家分享这个，就是说健康的生产力实际上就是企业的核心竞争力，对我们社会来讲也是这样的，所以我希望将来可以帮助我们中国的企业也可以做到这些，提高我们自己的竞争力，如果没有企业都这样的话，我想我们的国家会更强盛，谢谢。

主持人：谢谢吴女士，几位专家做了最精彩的发言，下面我想问几个问题。第一个问题是想问陈司长，刚才您发言中谈到制度非常重要，在Hana讲的过程中也谈到，我们的公共治理对我们的健康发展是有非常重要的作用，我想问一个特定的治理的问题。

我们这次医改谈到公立医院的时候，说希望公立医院能够管、办分开，跟卫生部门谈的时候，他说不是我们一家管，是很多单位在管我们，你叫我们管、办分开是做不到的，公立医院作为事业单位的问题，我们在治理上怎么能够让公立医院做到管、办分开的效果，让他们有更多的自主权？刚才黄院长谈到，医院里面医生和护士的比例，护士和助工的比例很失调，可能一定程度上跟我们的事业单位的管理制度有关，那我们事业单位的问题怎么解决？

陈文玲：您提的这个问题非常重要，也是我们医改过程当中的一个难点。所谓的管、办分离，是指的我们医疗卫生的政府管理部门和我们医院分离，管医院和办医院分离，那么作为政府的卫生主管部门，他是应该对全社会的医疗机构进行管理或者监督，来执行他政府的职责。办医院是指医院本身，或者是市场的主体，或者是医疗机构的主体，这种管办分离，不是说公立医院管医院又要办医院，他肯定要有自己的管理，又要有自己办的权利，作为医院来说，管和办应该是合一的。

另外，我想对我刚才的发言做一点点补充，我们现在的医疗体制改革正在向纵深发展，在发展的过程中，我觉得我们通过前几年的讨论解决了一个重大的问题，其中刘国恩教授也做出了很大的贡献，就是在补供方还是补需方方面，政府采纳了以补需方为主的观念。在解决这个问题的基础上，我还是要强调一点，就是我们在继续发展，要建立一个可持续的医疗卫生体制，或者政府有可持续的投入能力，那么下一步就必须要解决将来这个费用是补到治疗环节还是补到预防环节的问题。当然，按照现在的状况就是放在治疗环节，但是我觉得逐步的要把重点放在预防环节。

第二点，我觉得我们现在医疗卫生体制改革确立了一个基本的药物制度，把几百种药物作为基本药物，这个政策是非常清晰的。但是还有大量的非基本药物，几十万种的非基本药物，他的市场流通的模式到底是什么样的，农村是药品流通问题尤其严重，当前我们也在做这个问题的研究。因此我觉得我们还有一个很重大的问题就是药品的流通到底怎么确立，市场准制怎么确立。

第三个问题就是我们在医疗卫生体制改革中，到底政府花钱可以买哪些公共服务，哪些公共服务是由供给者提供，政府购买，哪些是政府直接提供，我觉得这些东西都需要深入研究，我觉得医疗卫生体制改革是一个非常浩大的体系，也是全世界的一个难题。比如在预和防的问题上也是全世界面临的共同的问题。

其实在欧美国家也有很多的疾病是吃出来的，我们过去中国的疾病，在改革开放之前主要是贫穷的病，比如贫血、肝炎很多都是由于贫穷、饥饿引起来的，那么现在我们很多的病是吃出来的，或者说吃太饱了，吃太好了吃出来的，因此他需要调整我们的生活方式，需要调整我们的生存的方式。所以我想我们讨论今天的课题就是健康生产力，实际要解决很多深层次的基本理念问题，谢谢。

主持人：谢谢陈司长。

Hana Brixi：我补充几句，是关于公立医疗机构改革的问题。主要我们谈到了关于怎么样从完全是内部的资源采集，转向外部的共同的资源投入。我想简单的再接着说几句，怎么样更好的来花好这个钱。

我们首先要把公立医疗机构的功能定位准确，和他的服务种类定位准确，也就是说他这里面要强调疾病的健康教育、疾病监控和公共卫生方面的公共卫生安全等等，这个应该把他明确到他的功能定位里面去。然后我们还可以去讨论这里面关键的一些成分是什么。但是我想强调的是一定要非常明确的，在中国这方面做得还不够，就是把公共卫生或者基本卫生的核心结构建好。

主持人：我可不可以问一个问题给Hana，就是说在公共讨论当中，很多人把基本医疗保障和公共医疗保障两个概念搞的有一点混淆了，所以对于政府来讲，他们总是要求政府对于基本医疗保障多投入钱，但是有人说政府要负责初级卫生保健，而不是基本医疗保障，那么在中国的话，究竟哪些是由政府来做，哪些是由市场来做？政府可能无法向所有的地区提供一致性的医疗服务，因为他有一些限时的限制？

Hana Brixi：我想这里面两种之间有什么差别，恐怕不会有很明确的界限，主要看政府能花多少，投入多少，还有关于中国的疾病谱的特点，那么究竟这里面哪一种医疗服务的“微笑比”最高，有几种情况。我认为是三个方面，一个是诊断实验，服务和药物，比如说像妊娠、母婴健康、儿童常见疾病，比如说肺炎、腹气这些疾病。第二个方面，对于门诊部门的诊断，比如说感冒或者是常见病。第三个是关于慢性的疾病，比如传染性和非传染性的，比如说像高血压，我想这三个方面应该构成一个核心。像WTO和世界卫生组织都在这方面提出过一些框架。

主持人：人口学的研究应该受到更多的重视。我们有一些专家，他们提出了这样的一个观点，就是我们在计划经济时期，我们的人均平均寿命增长的相对比较快，而经济改革以后，人均平均寿命的下降速度减缓了，就做出了这样的结论，计划经济之下的医疗体制更好，您对这个有什么看法？就是我们的人口学家对我们人口平均寿命的变化趋势后面的原因做出了什么样的分析，有什么样的结论，到底是什么样的因素导致了在不同的时期我们人口平均寿命的下降程度有不同？

郑晓瑛：谢谢白教授，我觉得有一个机会来澄清一下，正好我们做一个重大项目刚结了这个。关于计划经济下，我们是按他每年的增长速度来看的，确实是计划经济比较快，到了现在条件好了以后增长的速度就慢了。其实这个大家从表面现象看是这样的，但是没有分析后面的原因，其实最重要的原因就是计划经济恰恰是在中国经济水平、健康水平、社会发展水平都比较低的情况下，这个情况下要提高预期寿命是比较粗放的阶段，只要把一些饥饿、落后的特征解决了，那么人口的预期寿命就增长的负责快。

但是人口的预期寿命不是可以无限期的增长，是要遵循自然规律的，就是在发达国家，他增长到一定的时候，速度也是会慢慢的减下来，特别是后期，当你增加到70岁，75岁的时候，美国和欧洲的国家就减少了，但是从35岁到65岁到75岁翻的是相当的快，只要基本条件达到了就可以。

那么影响预期寿命呢，其实预期寿命不是这个国家的真正的寿命，是用儿童死亡率推出来的一个概率，刚才Hana讲了一个非常重要，就是母婴保健的指标是社会发展的指标，孕产妇不谈了，孕产妇本来他就很正常，如果她到了医院孕产妇死亡率很高了，说明这个医院的基本设施不好。虽然现在我们的分母还是用十万分之几来衡量孕产妇，但是已经标志着这个国家最基本的，最最应该公众享有的卫生条件都不行了，这是我顺带说一下的，这是为什么孕产妇在任何一个国家都非常重要的指标。而儿童死亡恰恰就跟人，这个社会整体的预期寿命有关，因为一个国家的人口预期寿命是用儿童死亡率推出来的。儿童死亡率是真实的，后期是他推出来的概率。

那么现在儿童死亡率已经不是由腹泻、肺炎这些来导致的了，已经是由另外的一些问题，而这些问题跟成人疾病是遥相呼应。比如说现在当人的生活习惯改变了，可能心脑血管疾病就会增多，慢性疾病会增加，空气污染也是相应的造成原因。但是这一系列给了妈妈，那么儿童就表现出出生质量的问题，在发达国家也同样是这样，这就是美国为什么98年立案，就是关于出生缺陷法案，为什么立这个？大家想不就是减少几个比如说是唇腭裂等等，大家想象是这样的，其实不是，一个出生缺陷就是标致了这个国家在社会发展、环境发展以及经济发展里面的一个快速敏感的指标，当妈妈怀孕九个月以后我们就会知道，一代儿童他的出生质量是什么样的。如果干预了这一代儿童的质量，我们就可以从这个出生缺陷的出生质量的指标，他的死亡率下降了，他的患病率下降了，5岁以下儿童死亡也就下降了，人口预期寿命才能真正的提高。

所以现在预期寿命的增加的速率下降了，我觉得正是标志着中国前进了，因为他已经达到了70岁以上了，确实就要有一些缓慢了，当然了，我们在现在的发展阶段，就是开始缓慢显得有点早了，应该是75岁，应该研究从世界各国来看，预期寿命的速度开始减缓了。那么这个增长减缓的时期应该是75岁左右，现在咱们国家基本上刚过了73.4，刚过了这个数，而且在落后地区还不是这样的。那在一个平均水平，当然像北京、上海更高，都逼近80了。但是这个情况下已经减缓了，这是我们现在需要考虑的问题。

那么通过我们最近的研究来看，减缓的贡献是谁呢？更多的是女性，那么就是反向贡献。尽管女性的预期寿命远远的高于男性，这是全世界没有一个国家背离这个规律，但是中国从2000年开始，女性的预期寿命开始呈现递减，而男性在增长。说明什么呢？第一，女性给反向的贡献说明中国女性的地位在经济享有、健康享有还有社会资源的享有这方面，还存在着比较大的一个洪沟，并不是我们想象的中国的妇女地位提高了，她可以接受健康资源。当我们调查来看，当一个家资源最短缺的时候，首先奉献的是妈妈，妈妈要把这个资源给丈夫，给孩子，给老人，这也是中国的事实，当然，这跟我们的优良传统、美德是分不开的。但是这里面体现了资源短缺是导致这个美德进一步不断的在发挥，其实在这样的社会发展里面应该呢，我们体现性美德的地方有很多，但是由于资源短缺体现的这个，也是导致女童不能接受足够的治疗，女童的死亡率增高，所以女性的预期寿命减下来，而女性在总体预期寿命比男性高的情况下，增长的速度在减低。

主持人：非常感谢郑教授，黄院长，您是我们专家组里面唯一来自医疗卫生第一线的专家，同时您又来自于医疗教育机构，所以我就要问两个问题，您代表了两类，第一个问题是我曾经听到过这么一个说法，说咱们的医学院只教医生怎么治病，不教医生怎么做医生，您对这样一个说法有什么看法？您刚才说道了医患关系等等问题，咱们的医学院在这方面有没有他的责任？第二个问题是您刚才说了，80%以上的人并不得病，其实对健康来说这部分人要让他们养成健康的生活习惯，形成比较好的生活的方式都很重要。在这方面您认为，政府能够做什么样的投入？能够做什么样的事情来保证人们的健康不仅仅只照顾他们的医疗？

黄建始：谢谢，您问的这两个问题都非常重要，我首先回答第一个问题，中国的医学教育是有责任的，但是这个责任不能完全归结于中国的医学教育，应该归结于很多历史的原因。为什么呢？因为以生命科学为基础的生物医学模式在上世纪的确对于促进人类的健康，控制传染病发挥了很大的作用。但是在上世纪50年代，世界上发达国家已经控制了传染病，就是说1900年，美国是10个人死有8个人死于传染病，到了1950年，10个人死大概只有1、2个人死于传染病，大多是慢性病。而到50年代的时候，中国还是美国1900年的时候，因为中国打仗，所以根本没人顾得过来，就是接受生物医学模式。所以到了50年代的时候，西方就当病当因的生物医学模式解决不了慢性病的问题，慢性病就出来了，原来说结核病是结核杆菌引起来的，说把结核杆菌消灭就好了，但是高血压就没办法，所以就做研究。研究到70年代的时候，就发现一个人的健康或者疾病，他不仅仅由于生物学因素，还包括心理学、社会学、环境，所以提出了新的多病多因的大健康模式。

美国也是这样子，觉得病多了，赶紧进医院培养医生，花了很多钱没有用，病越来越多，到70年代结论出来了，光靠看病是不行的，所以加拿大政府首先开始转移，针对他政策上关注看病难、看病贵，他说我们现在不能这么搞了，我们要关注健康，要解决环境，解决个人的因素了。

那么70年代中国是什么情况呢？中国是文化大革命，没人管这个东西，到了80年代改革开放要出去学的时候，因为中国那个时候还没有慢性病，首先没有需求，中国要学的时候，还是学怎么从生物学角度把传染病控制。第二个当时出去学的人都是60年代毕业才懂英语才能出去，所以出去学的是50年代的教科书，50年代的教科书是生物医学模式最辉煌的时候，控制了传染病，就像盲人摸象一样，出去就摸到了新脚。所以生物医学对语言的要求很高，我们很多的人出去学不了，比如医生要给老百姓讲威胁因素他要讲的，不是靠实验做出来的，我们出去学基础把实验是一套学的非常好，中国现在生物医学世界一流的，临床出去学呢又不准你做医生，所以你只能在实验室做，但是临床的人又不甘心在实验室做，要了解一下医院到底发生了什么变化，发现他们出现了超声波、CT这些东西很好。但是医生跟病人讲话的那些东西，就是进威胁因素他没有机会去学，所以我们中国现在的医疗设备也是世界一流的，没问题。

但是我们的医生不知道怎么跟老百姓讲，因为我的老师把生物医学模式学回来了，非常棒，中国那个时候的确需要。我学了这个东西教给了我的学生，所以中国的学生总体上是不知道大健康模式的，只知道看病、吃药的，不知道要告诉老百姓这些生活方式很重要，当然也有一些超前的医生非常好，像胡教授这些，但真正的大部分医生是没有受过这方面的训练，这是医学教育的问题。

另外还有就是我们的医师执照考试也是有问题的，美国的医师执照考试考七个方面的内容，其中有两个方面的内容是心理、社会、环境这些东西，但是中国是没有的。所以你没有的话，中国的价格定位定错了，医生跟病人聊天是不算钱的，但是美国的医生跟病人聊天是最贵的，开药是最便宜，由于这些原因，造成我们整个的医学教育，其实从70年代，80年代开始，我们的胡教授就在呼吁医学模式转变，但是我们这些人说话人微言轻，没有人听，所以造成了整个医学教育改革忽略了这么多年，最后我们刚刚柯杨校长也在讲，就是要加人性的东西进去，但是就加不进去，因为整个的经济在后面驱动。你开药开的多就好，比如说一个很简单的东西，如果得了普通感冒的话，没有并发症你去打吊针是完全错的，我们所有学医的人都学过，能吃药不要打针，能打肌肉针不要打吊针，但是所有人好好的都去打吊针。上次我去问我们协和医院的黄教授，我说黄教授，好好的打吊针对不对？他说错的，我说错的，包括我们协和医院为什么还要打？他说我不打他他要打我，整个社会被这个误导了，没有办法。上次也是我一个老乡说他的太太胃痛，看了十几次看不好，每次都是一两千药，我找了一个同学给他看，看完以后打电话骂我，说你介绍什么医生，才给我开100块钱的药，我说你不慌过两天再说，过两天打电话过来说你这个医生好。

现在中国整个大众医师被误导了，好像越贵越好，越多越好这是错的，但是由于整个社会误导了，再加上医学教育，加上政策等等造成了这个现象。所以回答你的第二个问题，政府能做什么，政府是能做很多很多的，整个公众的健康，我个人认为是四个重要的元素组成的，第一政府主导；第二全民参与；第三科学指导；第四技术辅助、帮助。但是我们现在把技术放在第一，其实我们现在讲的科技很多不是科技，是技术，是科学的体现，而不是真正的科技。科技现在告诉我们打针、吃药是解决不了健康问题的，但我们现在整个医改，本来医改的目的是对的，保障健康，但是一落实到具体的，一天到晚都是讨论环节看病难，看病贵的问题，甚至调动老百姓看病的积极性，我个人认为这些是完全错的。包括建立基本医疗保障制度他都应该是一个指标，不应该是一个目的。目的是中国人健康，健康才是目的。所以政府首先要转变观念，在政策层面上要把最贵的，最不可替代的医疗资源还原到原来，把最便宜的还原到原来。现在中国离谱的你都不能想象，美国进口的药比美国还卖得贵，所以政府可以做很多事情，在环境上，在教育老百姓这个方面，谢谢。

吴瑾：我在朝阳医院做过，我曾经每天要看120个病人，我一边看这个人，同时心电图就来了，另外一个人的X光就来了，要做这些东西。但是我现在在GE公司我们有自己的诊所，我教育我的员工包括我本人，有时候我也是去看病人的，现在我有时间跟员工沟通了，这个真的很重要，有很多员工一来就说我要用抗生素，你要告诉他有的时候不能用抗生素，因为我们有两种用药，这两种是完全不同的，如果你只是一个病毒感染我为什么要给你抗生素？实际上是能够把你的病弄的更严重了。黄老师讲的非常对，可能我们政府在预防健康教育和健康宣传方面要做的更多一点。

主持人：谢谢。 在医疗服务的给予方面碰到了很多挫折，那么就是说你这个医疗服务，政府应该怎么样来提供医疗服务，您的观点是什么？

John Akin：我想你怎么样让老百姓知道他们需要什么，怎么样给他们提供他们所需要的医疗服务，我想恐怕不能靠一个准确的答案来回答这个问题。这是取决于病人首先对自己的需求是否了解，以及医生怎么样来向病人解释他能够为他提供的服务，里面很重要的就是一个信息的了解。即使是一个公立医院，有的时候这个价格也确实是不公平的，有的物超所值，有的又过于便宜，所以这是一个比较复杂的问题。

主持人：我们留一两分钟的时间给大家提问。

提问：非常高兴有这样的机会回到母校，我也是北医毕业的，我80年到北医读书。刚刚黄院长还有陈司长谈到的这样一个预防模式，我们上学的时候是受到这样的教育的，但是这个努力却是非常艰难而且是漫长的，我自己从毕业以后到现在，目前我在深圳大学工作，我们做的这个团队最核心的就是一件事情，就是抓住我们国家最重要的公共卫生问题，最重要的需要的是什么，我觉得刚才各位专家谈的很好，郑晓瑛教授也谈到了，就是我们人口关注的最重要的问题是经济的、杠杆的重点，应该是在出问题的最大的地方。那么出问题最大的地方，如果我们把这个问题，不是说光是治疗，而是说我们从预防的角度去切入的话，我们对这个问题解决的方案就会变得更有投入产出的价值。

前不久我查的文献，刚刚了解到国家的卫生部防病局的局长发表了一个中国第三次的死因调查结果，在死因调查结果里我非常惊奇的发现，我们一直在说肿瘤是我们国家的第一位死因，可是在这次第三次的结果里面，我们非常惊奇的看到脑卒中成为我们国家的第一死因，而且是占到1/5，刚刚几位专家提到慢性病是我们国家最大的负担，也是全世界还有亚洲疾病负担最大的，我们中国排第一位在这样的问题上，所以我们如果能从这一点上入手，我们政府的导向也好，包括我们全世界的各个方面的大卫生的参与，都从解决这个问题入手，从预防到治疗，到康复和各个方面，包括早期的儿童开始干预等等一系列的主线，我们能够对这个问题的控制，我想应该能够做出更多的贡献。

主持人：非常感谢，我们下面的问题可以简短一点，谢谢。

提问：我是沈阳医科大学的博士生，我想提一个问题，我们这次在谈的时候，一直在谈8500亿，我们的存量资源没有那么优化吗？我想问陈司长，我看了一个资料，我们现在药品的价格在医药这一块可能占到了47%到53%的比例，医院现在所欠的商业公司的钱每年大致有1600亿到2000亿的主要的回款，我想问一个问题，我们如何能表示把药品价格降下来，这样的话，改变以药养医，变成以医养医，那我们这样就可以健康发展了。

陈文玲：你提这个问题是一个系统工程，如果在吃饭之前要回答完可能有一点困难。但是我简单的说几句，药品流通问题我觉得需要从总体上考虑，到底建立一个什么样的药品流通模式，这里边从各个环节应该怎么处理药品的流通，药品的价格，药品的管理这些我觉得他是整个一个体系。至于医院的医和药的分离，上午周其仁老师已经说了，到底以药养医是先解决什么问题，后解决什么问题，当然有一个方向是确定的，就是管、办分离，医、药分离，营利性和非赢利性分离，这个是写入中央文件的，这个方向肯定是要坚持的，就是医、药分离，但是这个路子怎么走就有一个具体的制度安排和设计，还有一个整体的体系形成这样的一个过程。

所以我想医院实际上从最近这十几年，特别是近几年来看，医院销售药品的收入占医院总的比重，这些年是下降的，而且下降的幅度还是比较大的。我记得2000年我在做药品价格研究的时候，那个时候药品占医院的总收入的比重差不多在60%、70%，那么现在也就是50%多一点。因此你也可以看到，他这个药品在医院的整个收入中，他的比重是大幅度的下降的。我觉得这些就是说我们将来在解决了整个的医药卫生体制改革，体制设计之后，解决了我们的医院的投入保障之后，我觉得医、药分离是可行的，而且也是必须的，谢谢。

主持人：谢谢陈司长。我们今天时间非常紧，所以我就不得不在这里停止了。今天我们六个专家从不同的角度对医疗健康生产力与科学发展的问题做了非常深刻的分析，让我们再一次以热烈的掌声对他们表示感谢！